镇卫生院医疗质量管理方案.doc

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1、卫生院医疗质量管理方案为全面提高医院医疗服务质量，强化医疗质量管理，更好地为广大患者服务，全力促进医疗业务规范化，医疗管理科学化，业务运行信息化。特制定本方案。一、指导思想 以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质；以质量整治为核心，不断提高医疗质量；切实保障医疗安全，努力完成各项医疗工作任务。 二、医疗质量管理机构医院成立质量管理委员会，下设办公室，办公室设在医疗股，负责全院的医疗质量管理工作，各科成立质控管理小组，制定院、科两级质量管理方案。每季组织一次全面考核，考核结果与各科相关人员的绩效工资挂钩。1、医疗质量管理委员会

2、；主 任：吴爱文副主任：何俊峰 成 员：付院东 何大伟 胡巧华 业国平 胡凯峰 冯永军 郭惠兵 许海霞 蔡晓芬 2、病案管理小组：组 长：何俊峰副组长：付院东成 员：胡巧华 业国平 何大伟 胡凯峰 许海霞 徐国华3、医疗质量督导组：组长：何俊峰成员：付院东 胡巧华 业国平 何大伟 郭惠兵 冯永军 胡凯峰 许海霞 4、科室质量控制小组： 外科住院部：胡凯峰 杨丽霞 内科住院部：黄 慧 商 利 门 诊 部：郭惠兵 张玉红 吴芬良5、医院急救小组：组 长：何俊峰副组长：付院东成 员：何大伟 胡巧华 业国平 郭惠兵 胡凯峰 冯永军 许海霞 三、医疗质量管理目标1、继续开展“三好一满意”及“医疗质量荆楚

3、行活动”，全面落实医疗质量核心制度，确保医疗安全。2、强化医疗质量精细化管理，继续推行临床路径管理，规范诊疗行为，严格落实准入制度，不断提高医疗服务质量和水平。3、继续加强抗生素专项整治，促进合理使用抗生素。4、强化“三基三严”训练，坚持每月一次业务学习，规范学习内容，提高医务人员业务素质。5、加强院前急救管理及培训，提高应急医疗救治能力。6、认真落实医疗质量督导检查，组织“医疗文书大比武”活动，全面提高医疗文书书写质量。7、严格临床用血管理，合理用血。8、加强医患沟通，努力构建和谐医院，积极推进“平安医院”创建活动。9、强化传染病管理意识，做到不漏报，不迟报。10、加强药品器械不良反应监测，

4、及时上报不良事件。四、医疗管理内容医疗管理主要是规范医疗行为，建立、健全和落实各项规章制度、技术规范、操作规程、诊疗常规和岗位责任制。1、依法执业，严格实行医务人员准入制度。医务人员必须按执业医师法规定期限取得执业资格，否则不准上岗。严格遵循执业科目，遵守执业范围，所有病人实行分科就诊，严格执行首诊负责制，对诊断不明或涉及其他科情况的应及时会诊或转科或收入住院；对急、危、重病人必须及时收入住院。对违反规定者将按行政管理有关规定处罚。由于当事人的直接原因，年发生两次或连续两年各发生一次医疗纠纷者将限制执业范围或取消执业资格。2、加强环节管理，规范诊疗行为。（1）健全科主任负责制。院科两级管理是医

5、院管理基本体系。各科主任既是专业技术带头人，又是科室组织管理的关键人，更是质量管理的第一责任人。所有科主任要切实履行技术指导和科室医疗管理职责。（2）落实核心制度。各科室要认真执行医疗质量和医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度等。同时要完成相关痕迹记录。医疗股对制度落实情况将定期和不定期地进行检查和抽查。麻醉药品做到五专，严禁无毒麻处方权医生开具毒麻药品，凡因无处方权而药库发药，追究发药人员责任，并

6、按有关法律、法规进行严肃处理。（3）加强疑难、危重病人管理。各科室要特别重视疑难、危重病人的管理。科主任或上级医师应定期组织查房。科室应积极组织疑难病例的会诊讨论，及时组织危重病人的会诊、抢救，督促经治医师及时完成医疗文书和各种记录，并严格实行交接班（包括床边、口头及书面），建立医疗风险预警制度，增强反应和处理能力。对所有疑难、危重病人要及时填写相应报表，上报医疗股。医疗股负责对科主任查房记录、会诊讨论记录、危重病人抢救记录、死亡讨论记录、交接班记录和医疗缺陷登记进行检查，检查结果作为质量考评的重要依据。所有参与讨论者由医疗股核定计加班补助。（4）加强手术病人管理。严格实行手术分级管理制度，坚

7、持重大手术、新开展手术、器官摘除、院外会诊手术等报告、审批制度，对涉及上述手术需经科室讨论，医疗股审核备案，业务院长审批。严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是术前诊断、手术适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。进手术室的各类手术须提前报外科主任，由外科主任通知手术室，并安排手术时间及参加人员。（5）规范会诊管理。认真执行会诊制度，落实科内、科间、急诊和院内会诊。夜间会诊由行政值班人员调度，通知参加会诊不到人员进行惩处。病人转院和请外院医生会诊须报告业务院长同意，方可执行。（6）规范执业行为，强调安全意识。病人就诊管理：医院所有门诊病人，实行按病种不同分别收归中医内科、内儿科、妇

8、科、外科、五官科、中医骨伤科治疗，确保专病专治。需住院治疗收住院部治疗。否则责任自负。门诊病人的管理：强调首诊负责制，复杂疑难病人应及时请有关科室会诊，需住院治疗的病人应及时收住院治疗。新入院危急重病人及时处理，随时检查，迅速开展会诊，对超越自身能力高危病人报告业务院长，及时转院，并尽量护送转院。（7）加强医技管理。所有医技科室应健全科室管理制度，认真执行技术操作规范。检验科应按规定开展室内质控，参加室间质评。所有医技科室应积极开展临床随访，并做好记录，定期进行质量评价。所有报告应及时、准确、规范，有审核制度。设备维修、保养、使用应有记录，标本、检查结果应有登记。（8）严格输血管理。临床输血必

9、须严格掌握输血指征，科学、合理用血，大力推行无输血手术和成份输血。所有输血者一律进行输血前五项检查和输血前谈话签字，所有用血必须在县血库领取，领取血液时必须有临床医生陪同，严禁患者或者患者家属自行取血。（9）加强传染病管理。严格传染病报告制度，各科所收治的传染病病人，必须按规定填报传染病登记本、卡，若发生漏报、不报等情况，按传染病防治法规定，责任追究到人。（10）加强急救、突发事件应急管理。医院成立急救领导小组，制定急救预案，负责急危重症病人的综合救治工作。医疗股安排好各科室的急救排班工作。科护士长对科室急救药品器械要定期检查，确保药品完整，在有效期内，急救器械完好，处于备用状态。急救程序：当

10、班医护人员遇到需急救病人，迅速通知本科主任和急救小组成员，科内无法解决的，科主任或急救小组成员迅速通知医疗股和业务院长，组织全院急救。当医院急救通知发出后，所有急救人员和值班人员必须第一时间，赶往急救病人所在科室，通知急救任务不参与者，按医院管理方案，报院委会作停岗处理。（11）加强抗生素应用培训，制定本院抗生素使用指导意见，落实抗生素分级管理制度，每季度对门诊、住院抗生素使用情况进行分析报告，对使用不合理情况进行通报批评，情节严重者，将停止抗生素使用权限，并按相关规定，扣减季度绩效工资。（12）各科室人员（含接种门诊）要高度重视药物器械不良反应监测，对不良事件及时填写报表，并送医疗股，对瞒报

11、漏报者，给予50元罚款，并及时补报。（13）加强培训，继续教育及科研管理。每年制订人才培养、业务学习计划，积极推行自学为主，科室带教结合，医院定期考查（查学习笔记），考核（“三基”考试）的管理模式，实现基础理论，基本知识和基本技能人人达标。外出学习进修人员，原则上须于工作35年后，由本人提出申请，经医院同意后，由医院负责统一安排，申请者必须与医院签订进修合同，回院后必须开展一项相关专业的新技术。外出进修期间费用按医院方案执行。参加学术会议，原则上应为中华系列或省、市、县专业学会举办，个人发表论文者除外。由个人提出申请，科主任同意，报医院批准后参加。外来人员在我院实习、见习，由业务院长审批，如未

12、经审批，惩扣相关科室责任人300元。医院鼓励开展科研工作，撰写论文。对开展新业务、新技术科室根据情况给予一定经济支持；对在国家、省、市级专业杂志发表论文的给报销版面费并给予奖励；对取得专利权的实用专业技术报销专利费用。五、医疗质量控制体系实行三级质量控制体系，即院控、科控、自控。各级质量职责：院质控：对全院各科室质量控制情况进行督导，医疗股定期进行医疗终未质量控制抽查，评比，落实奖惩措施。科控：科主任负责本科所有病人医疗质量全程控制，督导落实医疗安全的核心制度，确保医疗安全，对科室全部病历进行终末质量评定，并签字。自控：各临床医生按医疗安全核心制度要求，认真履行岗位职责，严格遵守医疗常规，不断

13、提高医疗质量。六、医疗质量管理措施1、每季度由院医疗质量控制小组对医疗质量进行一次考核，科室主任、护士长每月对科室医疗质量进行一次考核，主要内容包括：医务人员岗位职责情况，医疗文书书写质量，核心制度落实情况，医患沟通情况等，各项必备记录本等。科室考核结果报医疗股。2、根据每月的综合质量考核结果，及时反馈到各科室，提出整改意见，不断提高医疗质量水准。同时将考核结果纳入绩效考核。3、各科病历应保质保量完成，病人出院后，病历应在3天内上交科室主任，并进行质量考核，考核完后上交医疗股，各科室病历应在5天内上交医疗股。无故不交病例将按处罚规定执行。 4、若干惩处规定岗位职责参见劳动纪律。处方和门诊病历书

14、写不合格每份罚10元。每种每份护理文书书写不合格惩20元。每次医技申请单和医技报告单不合格各惩20元。在院病历每一个轻度缺陷扣10元，中度缺陷扣20元。每发现一次丙级病历惩经治医生50元，科主任20元。各项必备登记本记录不全扣10元，缺项扣20元。每月对归档病历进行一次检查，发现一份丙级病历，将直接罚款200元到科室。对无故不按规定上交归档病历者，将按10元/日的标准罚到人。及时归档率应达100%，每少一份病历惩责任人100元，扣科主任50元，次月5日由病案室将迟交病历数上报到财务室，从工资中扣除。病历管理复印按医疗机构病历管理规定执行。凡消毁或丢失病历每份病历惩款100元，如牵涉到医疗纠纷事

15、故，一切后果由个人承担。大型医疗设备资料保管不齐全，每少一份资料当事人罚100元。漏报一例传染病惩扣50元。医疗业务培训学习事假年累计不超过2次，无故不参加或年事假超过2次者每次惩扣50元。奖励：季度奖励，对抽查病历每份甲级病历奖30元。七、医疗安全管理。医疗安全直接影响医院的经济效益和社会效益。1、医院成立医疗安全工作领导小组，负责医院所有医疗纠纷的处理协调工作。具体组成人员名单见另文。定期开展全院医疗安全教育，强化医疗安全意识。制订医疗事故防范及处理预案，落实防范措施。2、在出现或可能出现医疗纠纷时，有关当事人应首先报告科室负责人，尽量化解矛盾，把纠纷消灭在萌芽状态，必要时应及时报告医疗股

16、或医院行政值班人员和医疗安全工作领导小组。3、一旦发生医疗事故或纠纷，科室负责人要及时采取积极有效的措施，避免事态进一步扩大，必要时有关当事人应予以回避，妥善保存好有关医疗文书和其它物证。4、维持正常的工作秩序，妥善保存有关医疗文书和其它物证：如药品容器、残余药品、体腔分泌物，引流物，穿刺液及血液等。5、医疗股将选择适当的时间，组织医院医疗事故鉴定小组，对有关医疗纠纷讨论定性，并提出具体的处理意见，必要时报请上级医疗事故鉴定委员会鉴定。6、尊重医院或有关方面的正式处理结果，此前，任何人不得随意游说议论相关事件。7、对有关当事人的处理：责令其做出书面检查，吸取教训，对情节严重者酌情给予行政处分。

17、个人及科室分别承担医院所支付给病员家属的一切经济费用。具体承担比例，按医疗纠纷定性的不同，分别如下：a、如属责任事故，相关科室和责任人要承担各30%的经济赔偿责任，具体责任人调离工作岗位，作待岗处理；b、如属技术事故（含医疗纠纷），技术事故个人承担总额的1（2000元封顶），科室承担5（5000元封顶）。c、对私自买卖药品，外出行医所引发的医疗纠纷，所有责任由当事人自行承担。八、护理管理1、 护理组织管理护理质量管理委员会主任委员 ：何俊峰副主任委员：胡巧华委 员： 许海霞 付院东 胡凯峰 业国平 何大伟护理文书质控小组组长：胡巧华组员：许海霞、商利、兰萍、王红雨、杨利霞、石仁芳护理缺陷评价小

18、组组长：胡巧华组员：许海霞、 杨利霞、王红雨、商利、兰萍、石仁芳2、护理质量目标管理（1） 基础护理合格率95（2） 护理措施落实率95（3） 特护,一级护理合格率95（4） 护理表格书写合格率95（5） 规章制度管理95（6） 急救物品完好率100（7） 消毒器械消毒灭菌合格率100（8） 褥疮红臀发生率:0（9） 年度护理事故发生次数:0（10） 服务态度满意度率95（11） “三基三严”培训率率100（12） “基本理论,基本知识,基本技能”合格率率1003、 护理管理措施（一）建立检测流程，持续质量控制(1)每日查看危重患者的护理及病区管理情况。(2)护士长每周夜查房一次。(3)每月全

19、面检查护理质量一次，有质量综合分析评价。(4)护理部每月对科室护士长进行绩效考评一次。(5)每季进行一次安全检查，护理业务查房以及护理病历讨论。(6)每月进行一次护理操作考评与理论测试，举行一次护理人员礼仪表演竞赛。（二）护理质量监控与追踪(1)病区质控措施：科室护士长制定护理操作检查标准，每目检查危重、一级护理病人质量，随机查看基础护理、护理表格、消毒隔离、急救药品及器材管理等落实情况，作好记录。(2)质控小组成员负责在院护理病例及出院前归档病例每份查看，以及基础护理、急救物品、健康教育、护理安全、专科护理、护理单元管理、产房质量、急诊科质量、手术室质量、供应室质量与各种规章制度执行情况。(

20、3)每周对科室自检中存在的护理质量问题，由科室护士长组织质控小组成员分析原因，提出改进措施，并召开全科护士会议，说明要达到的管理要求，质控小组成员以此作为下一个质控点来抓，如此不断循环，提高质量。(4)每月对科室护理质量进行汇总分析，计算出各项指标合格率与得分。（5）加强病房管理工作，落实病房责任护士管理，为病人提供整洁、安静、舒适、安全的就医环境，对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，做好病房设置规范化。4、 护理安全管理措施(1)各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月有讨论分析，年护理事故发生次数为零。(2)护理部每季组织安全检查一次，各科每月召开一次

21、安全讲座会，均记录备查。(3)急救物品完好，由专人管理并做好交接班记录，备用氧瓶放在固定安全的地方。(4)年褥疮发生率为零，不可避免的发生的褥疮，在褥疮发生前报护理部备案。(5)全院护士应用高度的安全意识，随时注意防火、防盗、防破坏。如出现火情、被盗等可疑迹象时应立即上报行政值班，并积极协助处理。(6)防范及正确对待医疗事故的发生。(7)严格执行各项护理操作规程、疾病护理常规和操作技术规范，防止各种医疗事故的发生。(8)认真执行各种查对制度。包括：医嘱杳对、输血查对、建立医疗差错、缺点、纠纷、登记本，妥善保管，并指定保管者。(9)对已发生的差错积极采取补救措施，尽量减少不良后果。(10)重大差错事故的各种资料应妥善保存。(11)弄清事情真相，根据当事人表现适当处理，并组织讨论从中吸取教训，改正和建立防范措施。(12)当出现医疗纠纷时，在日常工作中，护士要有一定的预见性，当出现或可能出现纠纷时，相关护理人员应及时向科室负责人报告，并妥善保管好所有物品，如病历、相关药品、输液用物及其他（如引流瓶、血液）。配合医院相关股室，做好调查工作。对疑似输液、输血等引起的纠纷或事故时，实施应按无菌技术操作，对所有用物进行封存，以防被污染。(13)出现医疗纠纷赔偿时，对护理当事人的处理同医疗管理。