超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC的护理进展.doc

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1、超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC的护理进展摘要:探讨超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC可以提高穿刺成功率，减少相关并发症的发生，值得临床推广应用。关键词：超声引导改良塞丁格穿刺法；PICC穿刺；为了满足静脉治疗需要，经外周静脉置人中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)穿刺在临床的应用日益广泛，但传统的PICC 穿刺采用盲穿法，选择肘下贵要、肘正中或头静脉置入，存在成功率低、相关并发症多等问题1。超声(US)引导下改良塞丁格PICC穿刺技术（Modified Seldinger Technique，MST）与传统的P

2、ICC穿刺技术相比，选择肘上贵要静脉或头静脉置入，通过B超引导在直视下进行穿刺，具有穿刺成功率高、并发症少等优点2,3。笔者对采用超声引导结合改良塞丁格技术上臂置入PICC的研究进展进行综述,以期为提高置管成功率、减少并发症等提供参考,为今后的相关护理研究提供方向。1.超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC的相关背景外周静脉中心静脉置管，是指由外周静脉(贵要静脉，肘正中静脉，头静脉)穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法4。1929年，德国医生Forssman在病人前臂肘窝处进行麻醉，通过穿刺针将一条4F的导管放置在心脏附近的上腔静脉，并将导管末端位置进行X线定位5，成为世界上第

3、1条经外周静脉置入的中心静脉导管。20世纪70年代，美国正式将PICC置管技术应用于临床6。20世纪90年代，英国、意大利、中国等国家的护理人员纷纷开始从美国引进该技术,但是该技术使用的插管鞘较粗，置管成功率仅65%-75%，静脉炎等并发症的发生率也较高7-8。塞丁格(Seldinger)技术创于1953年,奠定了现代血管穿刺的基础,此法的特点是经皮穿刺并用导丝交换方式置入各种导管9。1989年，美国护士Goodwin首次报道了将此技术应用于PICC置管,称为微插管技术。使用微插管鞘技术(改良塞丁格技术,MST)是应用较细的穿刺针(21G)穿刺置入导丝,通过导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘,撤出

4、导丝和扩张器留置撕裂性置管鞘,再置入导管的方法10。改良塞丁格技术使血管细的患者也有条件行PICC,置管成功率从6574提高到86一9511。20世纪末，该技术成为欧美国家PICC置管的常规穿刺法。然而，改良塞丁格技术和普通置管技术一样,在不可视的情况下插管,属于盲插，因此对患者的血管条件仍然具有一定的限制。超声引导下PICC穿刺,使对触摸不到的血管进行成功穿刺成为可能12。1997年，华盛顿医科大学医学中心的ICU护士Claudette Boudreaux首次将超声引入到PICC技术,开始于B超引导下采用改良塞丁格技术行PICC穿刺13。超声引导下MST置管技术使在可视的情况下插管成为可能，

5、极大提高了置管成功率7,14，显著降低了置管相关并发症的发生率，提高了患者满意度14。2超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC的优势2.1有效提高穿刺成功率 首先，使用超声引导下PICC穿刺技术，将临床上凭经验的盲穿变为可视性穿刺，极大地提高了穿刺的成功率，保证了穿刺的准确性和稳定性15,16；其次，常规PICC置管过程中使用的穿刺针型号较大（14G），易损伤静脉,而改良塞丁格技术使用的是21G穿刺针17穿刺针明显偏细；再次，借助超声后护士可选择上臂贵要静脉穿刺，与肘窝附近的静脉相比，这个位置置管的优越性在于避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，血管加大，同时置入导管的长度更短，而且越接近心

6、脏的位置血流量越大，不容易造成血管壁的损伤18，而且避免了凭肉眼及触摸找不到理想血管而导致的肘关节部位血管穿刺困难。由于这三方面的因素，所以超声引导和改良塞丁格技术行PICC穿刺可有效提高穿刺成功率。2009年，我国开始引进该技术，临床应用效果较好，置管成功率高达96.210019-21。2.2在超声引导下能及时调整导管异位PICC导管尖端不位于上腔静脉时,称为导管异位,一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房,其中以颈内静脉最常见。导管异位主要与血管变异、患者体位不当、经头静脉穿刺及有纵隔肿块有关。为避免导管误人颈静脉造成异位,在导管送至患者肩部时,患者的头偏向穿刺侧,下巴抵住锁骨以阻断颈静脉,使

7、导管顺利进人上腔静脉。非超声下的PICC置管后要等胸部X线摄片结果才能判断导管是否异位，该方法具有滞后性，对发生导管异位的患者往往需要再次重新送管，而后再行X线检查，反复的操作也会增加感染的风险18。超声引导下的PICC穿刺在穿刺过程中能及时发现导管异位于颈内静脉，不用撤除导丝进行复位，提高复位成功率22。2.3穿刺部位由传统的肘窝下改为肘窝上，提高患者的舒适度。选用上臂置管，患者普遍反应肘窝上置管方便手臂的活动，减少手臂弯曲时导管的牵拉感及疼痛感，提高手臂活动时的舒适度，提高患者的生活质量，增加患者满意度。沈雪萍等23进行了一项不同PICC置管部位对舒适度影响的对比研究，使用自行设计的舒适度

8、量表（包括对日常生活及心理等内容）进行评价，结果显示，在肘关节上部置管的患者舒适度明显优于肘关节下部置管的患者。另外，有患者表示，上臂的置管不影响夏天穿短袖出门。2.4可减少穿刺点渗血 张晓菊等通过对5家三级甲等肿瘤专科医院的150例患者的研究发现在置管第7天，观察组穿刺点渗血的发生率明显低于对照组24。分析原因如下：传统的PICC置管是用较粗的穿刺针（成人1416Ga）穿刺皮肤潜行后直刺血管，血管损伤大，渗血较多，而改良塞丁格技术则使用较细的穿刺针（21Ga）进行静脉穿刺，血管损伤相对较小，即使用手术刀进行皮肤扩张25，扩张的表皮渗血与血管受损出血相比，也是相对较少的。2.5可减少静脉血栓形

9、成静脉血栓是PICC所致的十分危险的并发症,若血栓形成后溶栓治疗可致出血、栓子脱落而危及生命26。其形成原因除与患者管壁的厚度、血流的速度及血管内膜的光滑程度有关外,最主要的原因是血管内膜的损伤27。为减少血栓形成的诱发因素，操作者应根据血管粗细，选择合适规格的导管(成人F4、儿童F3），穿刺及送管时，动作要轻柔，尽量一次成功，避免损伤血管内膜28。非超声置管中,操作者只能用手触摸血管弹性,无法了解血管内膜的情况,导致置管前无法避免有血栓形成，超声引导和改良塞丁格技术置入PICC的优势是在超声显像状态下,血流速度、血栓形成情况、管壁厚度、内径均能同时清晰显示,李静等建议不适于血管内径3mm的患

10、者的血管29,减少内膜的损伤。另一方面肘关节活动对导管的位置影响最大。当上肢从内收位到外展90时，大多数导管尖端平均向上移动21mm30。随着手臂的移动，导管尖端平均移动23cm，甚至达到9cm，这会引发心律不齐、增加血栓形成或心脏穿孔的风险31。超声引导和改良塞丁格技术置入PICC从肘上置管则避开了肘关节，也减少了对血栓形成的影响。2.6可减少静脉炎的发生机械性静脉炎是PICC置管后出现的最为常见的并发症之一,发生率高达15.15%32,发生时间一般在置管1周内33。穿刺部位和静脉选择与机械性静脉炎的发生有关34。肘下2横指处的血管向近心方向移行至肘正中处，90%的血管不是直行，而是呈304

11、0角，在送导丝、外套管及导管时难免碰撞和损伤血管内膜，导致静脉炎、血栓的形成35。非超声穿刺部位通常在肘正中或肘正中以下，当置管手臂活动时，导管会随着手臂的屈伸与血管摩擦，产生机械性刺激，损伤血管内膜，增加发生机械性静脉炎的概率36。黄石群等发现穿刺点位于肘窝上4横指处静脉炎的发生率明显低于常规穿刺点37。借助超声后，护士可选择上臂贵要静脉穿刺，与肘窝附近的静脉相比，这个位置置管的优越性在于避开了中间分支静脉和贵要静脉的连接点，血管加大，同时置入导管的长度更短，而且越接近心脏的位置血流量越大，不容易造成血管壁的损伤，同时还减少了手臂的屈伸对导管及穿刺血管的影响18。机械性静脉炎的发生也与穿刺针

12、型号有关，穿刺针型号越大，对血管内膜的损伤越大，机械性静脉炎发生率越高38。传统PICC置管过程中使用的穿刺针型号较大（成人1416Ga），易损伤静脉；而改良塞丁格技术使用的是21Ga穿刺针，亦是减少机械性静脉炎的主要原因之一。2.7降低导管的脱出率，减少导管的移位超声引导和改良塞丁格技术行PICC置管该技术避开了肘关节，选择血管直径相对较大的上臂深静脉，不影响患者手臂的正常活动，肘上部位平坦，无菌贴膜易固定，患者做屈伸等上臂活动时不受限制，避免了活动、出汗多使贴膜边缘卷起，造成导管的脱出和移位。巴德第三代增强型的瓣膜式PICC导管穿刺包内配备了施乐扣(导管固定器)，施乐扣降低了缝针固定造成的

13、感染率和胶布固定不牢造成的脱管。陈曦，胡蓓认为相对原来的减压套筒及固定翼的固定方式而言,PICC延长管及施乐扣固定更加牢固,PICC管不易移位,思乐扣中所带皮肤保护剂可有效减少皮肤的过敏反应以及因敷贴不透气所引起的皮肤炎性反应。PICC延长管的使用可以更加方便进行静脉输液时的连接和固定39。2.8便于穿刺失败后补救方建华，杨红萍等对240例拟实施经浅静脉PICC置管的患者研究发现将超声引导运用于经浅静脉PICC置管术的穿刺时间明显短于对照组,而且在疑难病例的临床操作中具有明显的优越性,可作为常规直视下经浅静脉PICC置管穿刺困难患者的补救措施40,本研究的结果和国外学者Oguzkurt等41及

14、Costantino等42的报道相似。改良塞丁格技术技术结合超声仪的引导可以解决临床大量因为血管条件差,无法施行传统的PICC置管病人的输液困难问题。3.超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC的建设与发展前景在美国,使用US（超声）和MST（改良塞丁格技术）进行上臂PICC置管成为各个医院专业护士置入导管的金标准,成为AVA推荐的操作标准43。但即使国内医院的护理专家对该项技术进行了大胆的可行性研究，临床上仍旧有很多人采用传统的PICC穿刺。可能与国内现有培训、研究资源相对缺乏,操作模型、练习设备不足,操作实践标准更新不及时,质量评价与临床数据有脱节现象,各个医院的发展不均衡有关43;另一方

15、面改良塞丁格技术所使用的微插管鞘至今未列入医保范围,给临床使用带来一定约束性。笔者认为要充分体现超声引导下结合改良塞丁格技术置入PICC穿刺的诸多优越性,首先，进行PICC穿刺之前护士要接受专业的培训和实践，虽然该项技术不难掌握,但是还是需要由专科护士来完成,护士需要拓展相关的影像和超声知识，具有良好的手眼协调能力，通过考核才能取得操作资格；其次建立PICC管理流程是该项护理技术质量的保证,通过监督与考核达到标准化和规范化,并逐步与国际接轨，实现资源共享；再次各医院也要开发与研究样本数据及信息系统软件，为临床护理工作者提供及时可靠的信息资源,以指导临床PICC置管的护理。随着超声引导下结合改良

16、塞丁格技术置入PICC穿刺的标准化和规范化，适用对象可以从医院发展到社区，让更多的患者能获得静脉治疗技术带来的益处，是值得期待的方向。4.小结采用超声导引结合改良塞丁格技术对患者进行上臂PICC置管，选择血管直径相对较大的上臂深静脉，能有效提高穿刺成功率，减少导管异位率，从而降低术后并发症等的发生，所以值得临床推广应用。参考文献1 Nichols L，Humphrey J P. The efficacy of upper arm placement of peripherally inserted central catheters using bedside ultrasound and m

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