生化项目的临床意义.pptx
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1、2011MindrayConfidential生化新项目的临床意义深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司临床应用-赵朋2011MindrayConfidential2试剂按按临床功能分床功能分类临床功能分类临床功能分类项目项目1、心血管TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、Lp(a)、HS-CRP、HCY、CK、CK-MB、LDH、-HBDH、MYO、ACE、D-dimer2、肾 功 能UA、UREA、CREA、2-mG、CysC、RBP、MALB、CO23、肝功ALT、AST、-GT、ALP、T-bil、D-bil、TBA、TP、ALB、CHE、ADA、5-NT、AFU、PA4
2、、风湿CRP、ASO、RF5、糖尿病GLU、HbA1c、FUN、-HB6、胰腺-AMY、LIP7、免疫性疾病C3、C4、IgG、IgA、IgM、IgE8、无机离子/贫血Ca、P、Mg、Fe、FER、TRF、UIBC、G6PD2011MindrayConfidential3肝功能(14项)肝功肝功能常能常规规ALTALT肝功能损伤的灵敏指标肝功能损伤的灵敏指标ASTASTALPALP肝胆疾病和骨骼疾病的临床辅助诊断指标肝胆疾病和骨骼疾病的临床辅助诊断指标GGTGGT升高见于肝癌、急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬升高见于肝癌、急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬化等化等TBILTBIL肝脏分泌功能指标,用
3、于黄疸诊断与鉴别诊断肝脏分泌功能指标,用于黄疸诊断与鉴别诊断DBILDBILTPTP肝脏合成功能指标;急慢性肝病、营养或吸收不良、肝脏合成功能指标;急慢性肝病、营养或吸收不良、消耗性疾病等可见其减少或白消耗性疾病等可见其减少或白/球比倒置球比倒置ALBALBGLOGLOA/GA/G丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸氨基转移酶碱性磷酸酶r-谷氨酰胺基转移酶总胆红素直接胆红素总蛋白白蛋白球蛋白白球比2011MindrayConfidential4TBATBA增高见于急性肝炎、慢性活动性肝炎和胆汁淤积综合症增高见于急性肝炎、慢性活动性肝炎和胆汁淤积综合症CHECHE有机磷中毒、肝炎、脂肪肝等有机磷中毒、肝炎、
4、脂肪肝等ADAADA判断急性肝炎恢复情况;协助诊断慢性肝病;鉴别黄疸判断急性肝炎恢复情况;协助诊断慢性肝病;鉴别黄疸AFUAFU对原发性肝癌进行疗效观察和术后监测对原发性肝癌进行疗效观察和术后监测PAPA营养不良和肝功能不全早期灵敏指标营养不良和肝功能不全早期灵敏指标5NT5NT主要见于肝胆胰系统疾病及某些恶性肿瘤主要见于肝胆胰系统疾病及某些恶性肿瘤总胆汁酸胆碱酯酶腺苷脱氨酶a-L-岩藻糖苷酶前白蛋白5-核苷酸酶2011MindrayConfidential5 肝功能重点推荐项目 TBA、AFU、5-NT、PA、ADA2011MindrayConfidential6TBA来源及机理 总胆汁酸(
5、TBA)是在肝脏内合成与甘氨酸或牛磺酸结合成为结合型胆汁酸,然后被肝细胞分泌入胆汁,随胆汁至肠道后,在肠道内细菌作用下被水解成游离型胆汁酸,有97%被肠道重新吸收后回到肝脏。如此循环不息。这样能使总胆汁酸发挥最大生理效应。更可防止TBA大量进入循环中对其它组织细胞的毒害。当肝细胞受损害时,不能有效地摄取从肠道回吸收的胆汁酸,血中 胆汁酸浓度升高。此外,胆汁淤积时,肝细胞分泌胆汁功能障碍,不能 很好地排出胆汁酸,所以胆汁酸亦高。因此,总胆汁酸测定是一项比较敏感和有效的肝功能试验之一。血清总胆汁酸正常参考范围(TBA)20umol/L时应考虑慢肝,在TBA20umol/L时考虑慢迁肝;2011Mi
6、ndrayConfidential8肝硬化:肝硬化时尽管胆汁酸合成总量下降,但由于肝实质细胞数量减少或功能下降,处理胆汁能力下降,因此血中胆汁酸升高;由于门静脉系统分流,门-腔静脉旁路形成,胆汁酸不再局限于肝肠循环中,而直接进入腔静脉,使胆汁酸进一步升高;肝硬化不同时期胆汁酸均可升高,使在肝硬化早期,胆红素、ALT、ALP等肝功能项目正常时胆汁酸仍可见升高;晚期时,TBA升高明显。TBA临床意义之空腹测定2011MindrayConfidential9l胆汁淤积:肝癌、肝内胆汁淤积、婴儿肝炎综合征时,由于肝脏排泄和从门脉摄取胆汁酸的功能障碍,使胆汁淤积,血清胆汁酸明显升高;l鉴别溶血性黄疸和肝
7、功能性黄疸:前者时TBA正常,后者时TBA升高;l慢性肝炎估计和判断预后:成功治疗时,TBA下降;邻近复发,TBA升高;TBA临床意义之空腹测定2011MindrayConfidential10TBA测定意义之餐后2H对于肝病的诊断,测定餐后2H血清胆汁酸浓度比测定空腹血清胆汁酸浓度敏感;空腹时大量胆汁酸储存于胆囊,进食时引起胆囊收缩,大量胆汁酸进入肠道,这些胆汁酸经肝肠循环回流入肝脏,给肝脏一次胆汁酸负荷;肝细胞轻度损害时胆汁酸清除率即下降,即轻微的肝损伤即可引起餐后血清胆汁酸明显升高;2011MindrayConfidential11TBATBA与肠道疾病与肠道疾病 在小肠疾病时,可引起胆
8、汁酸代谢异常,如回肠切除、炎症或分流(如造漏)等,因胆汁酸的肠肝循环受阻,胆汁酸回到肝脏的量减少,血清胆汁酸水平降低;同时,由于胆汁酸返回肝脏减少,反馈抑制减弱,致肝脏胆汁酸的合成加速,血清胆固醇浓度减低;可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。2011MindrayConfidential12TBATBA与高脂蛋白血症与高脂蛋白血症l 胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路,而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。l 肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇,因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。l 胆汁酸协助食物胆固醇的吸收,而吸收的胆固醇可直接调控
9、肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。l 因此,高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。2011MindrayConfidential13TBA与胆石胆汁酸不但参与脂质的消化吸收,同时可维持胆汁中胆固醇的可溶性状态,当胆汁酸代谢导致胆固醇性胆石的形成,胆石形成阻塞加重胆汁酸的代谢异常,其阳性率明显高于其他肝功能指标。常见疾病:肝外胆管堵塞及肝内胆汁淤积包括急性肝炎、初期胆管性肝硬化、新生儿胆汁淤积、妊娠性胆汁淤积等 血清中TBA水平显著增高,随炎症的阻塞阶段不同而变化,但随着炎症消失或阻塞引流解除后,TBA水平迅速下降,其他指标亦随之正常。2011MindrayConfidential14
10、临床案例分析新生儿黄疸在调查中发现,新生儿黄疸急性期TBA明显增高,黄疽消退后TBA水平也趋于正常。其原因可能是因为母乳中胆固醇含量较高,进食母乳后,胆固醇在回肠吸收增加,在肝脏合成TBA增加。排入小肠TBA 增加,回肠重吸收TBA增加,导致血清TBA水平升高;TBA和血清总胆红素(TBI)竞争性地与清蛋自结合,从而促使TBI游离出来,造成TBI值升高,患儿表现为明显黄疸。建议在治疗黄疸的同时应适当用些加快胆汁排泄、减少胆汁淤积、保护肝功能的药物。有报道认为TBA检测可作为胆汁淤积的一项特异性指标与其他肝功能指标结合应用,更有利于新生儿黄疸的诊断和疗效观察。2011MindrayConfide
11、ntial15临床案例分析妊娠肝内胆汁淤积症肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠特有的并发症,好发于妊娠中晚期,危害母婴健康。妊娠胆汁淤积患者血清TBA增高比例明显高于ALT、GGT、ALP。多数学者认为与雌激素代谢有关;可能是孕妇雌激素水平升高引起肝细胞对胆盐的摄取、运转和排泄障碍,导致胆汁淤积。ICP造成胎儿窘迫的原因可能是母体TBA水平明显高于生理浓度。使朋盐沉积在胎盘绒毛膜上,造成绒毛膜间隙狭窄,胎儿缺氧。因此,若妊娠过程中TBA水平升高,应定期作TBA 监测,以便早诊断、早治疗,降低围生几死亡率,对优生优育有重要意义。2011MindrayConfidential16临床案例分析心脑血管疾
12、病心脑血管疾病患者大多数其血浆胆固醇浓度有不同程度的升高而TBA的形成是胆固醇代谢的主要通路。胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的合成。血脂代谢异常又是脑中风、冠心病的主要因素,并成为独立的危险因素。调查中发现:心脑血管疾病患者血清TBA增高虽然没有血脂增高的比例高,却同样有重要的临床意义,胆固醇代谢紊乱可导致胆汁酸代谢异常。分析发现,高血压组血清TBA水平增高的比例最高,胆汁酸代谢是否参与血压的调控,并与心脑血管疾病的发生是否有一定的关系,还有待于进一步证实。2011MindrayConfidential17临床案例分析肾病 肾脏疾病患者TBA也有增高,在调查中发现,在高血压肾病、糖尿病肾病、
13、肾病综合征时TBA水平增高较明显,可能与体内脂类代谢紊乱有关,也有合并肝脏功能异常者。因此,有人认为,肾脏疾病患者TBA 与血脂联合测定可作为肾脏疾病发生和发展的一项参考指标。综上所述,血清TBA除了可作为肝功能损害较敏感的指标外,还广泛应用于临床其他疾病的诊断,其方法可靠,适合各级医院开展。2011MindrayConfidential18血清PA(前白蛋白)血清PA是一种急性时相反应蛋白,由肝脏合成并存在于血液和脑脊液中,因在pH 8.2缓冲液中血清PA电泳速度快于血清ALB而得名。PA可反映肝脏合成及储备能力及营养状况血清。2011MindrayConfidential19PA(前白蛋白
14、)生化特点、结构功能PA是色氨酸丰富的蛋白质,又称为转甲状腺素蛋白,是一种血清甲状腺素和视黄醇结合蛋白的转运蛋白,具有胸腺素的活性,可修复组织,促进淋巴细胞成熟,提高机体免疫功能。正常人血清PA含量为028035 gL 约占全部血清蛋白的04,最终由肝脏分解并经肾脏和胃肠道排泄当蛋白质和热量摄入增加时,体内血清PA增加,反之降低。2011MindrayConfidential20血清PA与肝脏合成功能 前白蛋白在肝脏合成,半寿期短,又可作为早期肝功能损伤的指标。慢性肝炎硬化轻,损伤小,故PA浓度仅略低于正常值。肝硬化时假小叶形成特别在重症时肝细胞坏死以大片坏死为主,PA降低最明显,几乎降至最低
15、,较好地反映了肝纤维化、肝坏死时蛋白合成功能的明显下降,大量数据显示肝硬化时它的浓度下降较慢性肝炎时有高度显著差异,病情越重,它的浓度越低,急性肝炎由于白蛋白半衰期相对较长,不能及时反映肝细胞的合成蛋白能力,故前白蛋白更能反映肝功能损伤。临床上以补充白蛋白来治疗肝硬化、重症肝炎时低蛋白血症的主要手段,由于前白蛋白的半衰期短约12 h,故临床上外源性补充白蛋白在一定程度上对低蛋白血症有改善,但对前白蛋白无影响,所以前白蛋白是反映肝脏合成蛋白功能的稳定指标。2011MindrayConfidential21PA与炎性细胞因子的关系 当机体遇到炎症(感染、自身免疫性疾病等外伤(包括手术)、恶性肿瘤、
16、组织坏死等侵袭时,会合成大量炎性细胞因子(IL-6和肿瘤坏死因子等)。这些炎性细胞因子最终诱导正性急性时相反应蛋白的合成,这些蛋白包括:CRP、血清淀粉样蛋白A、降钙素原、a1-抗胰蛋白酶、a1-抗胰凝乳蛋白酶、a1-酸性糖蛋白、结合珠蛋白等;而使其他蛋白质的合成下调和血清浓度减少,这些蛋白质即为负性时相蛋白。包括血清ALB、血清PA、血清转铁蛋白如前所述,IL-6的调控也使负性时相蛋白合成减少并降低其血清浓度当患者患严重败血症或多器官受损时,通常血清PA极低而血清CRP极高,此时血清PA的浓度和胰岛素样生长因子-1的浓度直接成正比,也明显降低。2011MindrayConfidential2
17、2血清PA与肝功能评价相关指标检测联合应用 血清PA与血清ALB比较:血清ALB在肝脏合成,是观察营养状况及肝脏损害的良好指标但是血清ALB水平易受人为因素影响,如输注外源性ALB可在短期内提高血清ALB浓度,进而掩盖肝功能损害所致真实血清ALB水平。血清ALB半衰期19 d,当肝脏损害不明显时,血清ALB在一定范围内保持不变,因为一些非营养因素可以暂时替代实际的肝脏营养缺乏,只有当肝脏损害和病程达到一定程度后血清ALB水平才可下降。与血清ALB相比,血清PA半衰期短,仅12小时,导致血清PA的变化较血清ALB快且早由于血清PA含量受蛋白质营养支持治疗等肝外因素影响小,故其血清含量变化更能敏感
18、地反映早期肝脏损害。2011MindrayConfidential23血清PA与肝功能评价相关指标检测联合应用 血清PA持续下降说明肝病有慢性化甚至重症化倾向大量临床观察显示,各类慢性肝病的血清PA水平明显降低,以肝硬化和肝功能衰竭组的血清PA降低最显著邱辅佑等人在比较不同组肝病患者血清PA水平时发现:轻度慢性肝炎患者血清PA的水平无明显改变,慢性肝功能衰竭、肝炎后肝硬化组血清PA水平降低最显著,后续依次为重度慢性肝炎、中度慢性肝炎以及急性肝炎组,说明肝功能损害越重,血清PA降低越明显,而血清ALB变化程度在各型肝病严重程度的判断中不及血清PA敏感动态观察血清PA,对重型肝炎、肝衰竭患者预后也
19、有较大价值肝衰竭患者治疗后血清PA升高,往往提示预后良好,血清PA持久降低者,提示预后险恶。2011MindrayConfidential24血清PA的其他应用 血清PA可反映人体脏器蛋白质状况,其血清中的浓度与营养状况的早期变化密切相关,是高灵敏度和高特异性的营养评估工具血清PA具有半衰期短、代谢迅速、特异性和敏感性强的特点,是评价和监测患者营养状态的金标准。血清PA在肾功能衰竭透析患者中是一个反映营养和生存率的高度敏感指标,国际肾脏与营养代谢协会建议,将血清PA与血清ALB、血清CHO联合应用评估肾病患者的营养状况。当急性肾功能衰竭诊断明确时,血清PA值升高并伴有较高水平的CRP,提示预后
20、较差,需要积极采取必要的干预措施,以免出现并发症。基线水平的血清PA可能对长期维持性血液透析患者的死亡率预测有显著意义,最近Dalrymple等 研究表明血清PA联合血清ALB检测对评估肾病透析患者的生存率 结果更为精确2011MindrayConfidential25血清PA的其他应用l血清PA是负的急性期反应物,与基础疾病的严重程度相关。临床研究表明,血清PA为ICU患者营养不良的早期识别与干预提供重要依据,儿童在血清PA明显降低的48小时内补充血清ALB,严重的蛋白质营养不良可恢复到正常。l重症胰腺炎的患者血清PA水平降低,重症组中死亡者血清PA呈进行性下降l重症肺部感染患者血清PA水平
21、下降,炎症控制后可得到恢复;l急性有机磷农药中毒患者血清PA水平下降越明显,病情越重l全身炎症反应综合征患者血清PA水平下降与多脏器功能衰竭呈正相关 血清PA水平有利于判断上述患者疗效和预后l血清PA与住院患者发生院内感染的严重程度呈负相关,而血清ALB与感染没有直接的相关性。2011MindrayConfidential26PA临床应用结论PA与血清ALB相比:血清PA可在早期快速反映肝脏合成功能及储备功能,尤其对肝功能衰竭、肝硬化以及肝功能失代偿等患者预后有早期评估作用;对营养不良,危重病预后的评估也体现了一定作用。然而,血清PA无法代替血清ALB作为独立因素分析疾病进展状况,因为血清PA
22、易受急慢性炎症及营养不良的共同影响,在慢性病程中若单独以血清PA评价患者是否应该进行营养支持治疗,蛋白质一能量是否供给平衡,结果仍不准确。现有的研究都属回顾性研究,存在所研究的患者病程短,样本数量少、各种疾病基线水平不同等缺点,增加多中心、大样本、长期随访的临床研究,对血清PA自身的生理生化代谢途径的基础研究,将为血清PA在临床工作中准确意义的判定奠定基础。血清PA与血清ALB等肝功能判定指标的联合应用,将会成为监测肝功能和肝脏长期营养状况的有效方法。2011MindrayConfidential27PA临床案例l营养不良发生的病状:1、染病后食欲减退,蛋白质、热量摄入减少;2、疾病本身导致消
23、耗增加,机体进入负氮平衡;3、抵抗力下降,并发症增加,疾病恢复迟缓;4、此时血清前白蛋白浓度迅速降低。中等 100-160mg/L 重度胆结石组急性肝炎组慢性肝炎组肝硬化组,与相关报道 大致相符,这可能由于在肝癌中肝脏被癌细胞浸润引起肝内胆汁郁积,在胆结石中出现胆道梗阻引起胆汁郁积,从而导致血清5-NT呈明显升高;而在急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化中主要以肝实质细胞受损为主,从而使血清5-NT表现为稍有升高。2011MindrayConfidential415-核苷酸酶临床意义l1、5-NT活性增高常见于原发性和转移性肝癌、胆道癌、胰腺癌、胆道阻塞、胆管炎、急、慢性肝炎、肝硬化、药物性肝损伤。其活
24、性增高可达26倍,且与病情严重程度呈正相关。l2、5-NT是诊断肝肿瘤非常灵敏的酶学指标。在病变早期,当肝功能、肝扫描和有关肝病检查阴性时本酶活性已明显增高。对于AFP阴性病例其与AFP互补诊断肝癌的阳性率可达94。l3、特异性高,能协助判断碱性磷酸酶(ALP)增高是肝胆系统疾病,还是骨髓系统疾病(如骨癌、骨肉瘤、骨转移癌、佝偻病等)。ALP在肝胆系统疾病和骨骼系统疾病时均可增高。5-NT除肝胆系统疾病增高外,骨骼系统疾病一般均不升高。l4、有助于鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。2011MindrayConfidential425-核苷酸酶消化道恶性肿瘤l 恶性肿瘤以细胞的过度增殖及异常分化
25、为特征,而细胞的增殖的前提是核甘酸的大量合成,5-酶核苷酸是核甘酸合成的关键酶之一,它位于细胞膜表面,最容易也较早接受外界的刺激,较易释放入循环系统,因而其活性在肿瘤早期即可发生变化。l 肝内5-核苷酸酶主要分布于胆小管、肝窦及星形细胞。在肝癌中,肝脏被癌细胞浸润引起肝内胆汁淤积,肝细胞的膜结内质网构破坏明显,线粒体发生退行性改变甚至消失,合成机制发生障碍,肝细胞受到损伤导致胆汁淤积肝癌病人的血清5-核苷酸酶升高。肝癌血清5-核苷酸酶的显著升高充分证明了这一点2011MindrayConfidential435-核苷酸酶消化道恶性肿瘤l 胃癌血清5-核苷酸酶降低是由于在胃癌的发生、发展过程中,
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