水利水电工程施工安全管理导则.pdf

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1、表E.0.2 施工安全管理常用表格目录序号表 格 名 称表格编号1安全生产目标管理计划审核表E.0.3-12安全生产目标管理计划变更审核表E.0.3-23安全生产目标管理考核表E.0.3-34安全生产目标管理考核表（考核施工单位内部各部门和班组）E.0.3-45项目部管理人员安全生产目标管理考核表E.0.3-56安全生产目标管理考核汇总表E.0.3-67安全生产责任制审核表E.0.3-78安全生产责任制考核表E.0.3-89安全生产管理制度执行情况评估表E.0.3-910安全生产管理制度学习记录表E.0.3-1011安全生产费用使用计划审核表E.0.3-1112安全生产费用使用计划表E.0.3

2、-1213安全生产费用投入台账E.0.3-1314专项施工方案报审表E.0.3-1415超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表E.0.3-1516安全技术交底单E.0.3-1617安全生产教育培训计划表E.0.3-1718职工安全生产教育培训记录表E.0.3-1819三级安全教育培训登记表E.0.3-1920现场设施安全管理台账E.0.3-2021现场机械设备安全管理台账E.0.3-2122消防设施设备安全管理台账E.0.3-22表E.0.2 （续）序号表 格 名 称表格编号23特种设备安全管理台账E.0.3-2324特种设备安全管理卡E.0.3-2425劳动保护用品采购

3、登记台账E.0.3-2526劳动保护用品发放台账E.0.3-2627起重机械维护保养记录表E.0.3-2728起重机械运行记录表E.0.3-2829施工机具及配件检查维护保养记录表E.0.3-2930施工现场临时用电设备检查记录表E.0.3-3031施工现场临时用电设备明细表E.0.3-3132高空作业吊篮验收表E.0.3-3233扣件式钢管脚手架验收表E.0.3-3334悬挑式脚手架验收表E.0.3-3435混凝土模板工程验收表E.0.3-3536基坑开挖、支护及降水工程验收表E.0.3-3637临边洞口防护验收表E.0.3-3738人工挖孔桩防护验收表E.0.3-3839施工现场临时用电验

4、收表E.0.3-3940安全防护用具进场查验登记表E.0.3-4041机械（电气）设备进场查验登记表E.0.3-4142起重机械安装验收表E.0.3-4243其中机械基础验收表E.0.3-4344砂石料生产系统安全检查验收表E.0.3-44表E.0.2 （续）序号表 格 名 称表格编号45混凝土拌和系统安全检查验收表E.0.3-4546“三宝”“四口”安全检查验收表E.0.3-4647启闭机及闸门安全检查验收表E.0.3-4748船舶安全检查验收表E.0.3-4849施工车辆安全检查验收表E.0.3-4950中小型施工机具安全检查验收表E.0.3-5051施工机具及配件进场查验登记表E.0.3

5、-5152塔式起重机安装相关安全条件确认表E.0.3-5253模板拆除审批表E.0.3-5354施工现场消防设施验收表E.0.3-5455施工现场消防重点部位登记表E.0.3-5556施工现场安全警示标志检查表E.0.3-5657动火作业审批表E.0.3-5758危险作业审批台账E.0.3-5859危险性较大作业安全许可审批表E.0.3-5960相关方安全管理登记表E.0.3-6061意外伤害保险登记表E.0.3-6162事故隐患排查记录表E.0.3-6263生产安全事故重大事故隐患排查报告表E.0.3-6364事故隐患排查记录汇总表E.0.3-6465事故隐患整改通知单E.0.3-6566事

6、故隐患整改通知回复单E.0.3-66表E.0.2 （续）序号表 格 名 称表格编号67生产安全事故隐患排查治理情况统计分析月报表E.0.3-6768重大危险源辨识、分级评价表E.0.3-6869重大危险源辨识与评价汇总表E.0.3-6970危险源（点）监控管理表E.0.3-7071重大危险源监控记录汇总表E.0.3-7172有毒、有害作业场所管理台账E.0.3-7273接触职业危害因素作业人员登记表E.0.3-7374职业危害防治设备、器材登记表E.0.3-7475事故应急预案演练记录表E.0.3-7576生产安全事故记录表E.0.3-7677生产安全事故登记表E.0.3-7778生产安全事故

7、月报表E.0.3-7879生产安全事故快报表E.0.3-7980安全生产档案审核表E.0.3-8081安全生产会议记录表E.0.3-8182安全生产领导小组成员登记表E.0.3-8283专（兼）职安全生产管理人员登记表E.0.3-8384特种作业人员登记表E.0.3-84表E.0.3-1 安全生产目标管理计划审核表工程名称：项目工程致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。附件：安全生产目标管理计划。单位名称：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期：年 月 日 监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期：年 月 日 项目法人意见：项目法人

8、：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期：年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-2 安全生产目标管理计划变更审核表工程名称项目工程 目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附 页）单位意见：单位名称：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期：年 月 日 监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期：年 月 日 项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期：年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工

9、单位各一份。表E.0.3-3 安全生产目标管理考核表工程名称：项目工程考核单位被考核单位序号项 目考 核 要 求分值实得分一伤亡控制指标 杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害发生二 施工安全达标1安全生产责任制 建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格2目标管理 进行安全责任目标分解，落实考核办法3安全措施方案 审查安全措施、监督安全措施落实4安全检查 安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”、对重大 事故隐患整改通知书所列项目如期完成5安全教育 新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换 工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训

10、考核 或考核合格6特种作业持证上岗 特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员持操 作证上岗7工伤事故 工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案8安全标志 有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置.三 文明（创优）施工目标1封闭管理 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡2现场防火 动火审核、动火监护管理3治安综合治理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施4施工现场标牌 五牌一图设置、安全标牌.检查合计分 考核结果：考核负责人：考核日期：年 月 日 说明：本表一式 份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单 位安全

11、生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制定考 核办法。表E.0.3-4 安全生产目标管理考核表(20年季度）工程名称：项目工程考核单位：序号被考核部门、班组伤亡控制指标安全达标文明施工目标隐患治理目标考核结果考核人“五无”目标年度轻伤事故频率24优良合格不合格优良合格不合格本月查处隐患数量/隐患治理率100%说明：1.本表一式 份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。2.考核结果分为优良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。3.“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。4.年度轻伤事故频率是指现场

12、受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。5.安全达标指以JGJ 59建筑施工安全检查标准中的评分标准划分。6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。表E.0.3-5 项目部管理人员安全生产目标管理考核表(年季度）安全生产管理总目标 一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 二、按照JGJ 59建筑施工安全检查标准要求达到合格等级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四、隐患治理率达到100%序号管理人员目 标 分 解考核期考核结论被考核人考核负责人项目负责人 贯彻执行企业安全生产规章制度，建立本项目的规章制度，制定本项目

13、的安全生产管理目标，落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责按季度考评项目副经理 贯彻落实上级安全生产指令，掌握各种安全生产规章制度，协助项目经理做好各项安全生产工作，并有针对性地指定实施细则，落实本项目安全生产管理目标，组织落实分解目标，并监督实施按季度考评项目技术负责人 对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作按季度考评专职安全员 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作，根据不同的施工部位或施工内容，在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况，对存

14、在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况，按照检查标准，协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查按季度考评施工员 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施，根据不同的施工部位或施工内容，在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协

15、助上级进行事故调查按季度考评表E.0.3-5 （续）序号管理人员目 标 分 解考核期考核结论被考核人考核负责人试验员 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准，执行本单位的安全管理制度，按照标准要求抽取样品试验，负责检查试验报告的有效性，按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理按季度考评预算员/成本员 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度，根据项目经理的安排，结合工程实际，制定安全生产费用计划，并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理，负责审查安全生产资金在项目的落实情况，负责建立健安全生产资金台账按季度考评机械设备管理员 负责所属项目的机、电、起重设

16、备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工方案中安全技术措施，向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容器的安全负责，按制度检查机电设备设施情况，对存在的隐患及时予以处理，严重的应停止作业，并报告项目经理、施工员处理。发生安全事故应立即组织抢救，报告上级，针对险情组织疏散，保护现场，协助上级进行事故调查在本项目任期内，按季度考评材料员 根据工程的需要负责按国家标准采购安全产品、设施、劳动保护用品，选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度，供应施工现场使用的一切机

17、具和附件等，在购入时，必须有出厂合格证明，发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料，负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录，负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交在本项目任期内，按季度考评班组长及分包单位负责人 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全，认真执行安全生产规章制度，模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神（情绪）等情况合理安排工作，每日班前检查机具、设备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况，并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防

18、护用品，纠正违章作业和不安全行为，有权拒绝违章指挥，发现问题要及时解决，不能解决的要采取控制措施，并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动，经常进行安全意识、安全技术知识教育，特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育，督促工人持证上岗，对新进场的工人要进行安全教育，在未熟悉工作环境前指定专人帮带，负责其人身安全。组织开好班前安全生产会，做好收工前的安全检查，组织一周的安全讲评工作，及时总结交流安全生产先进经验，表扬好人好事。实行互保作业，即班组人员两两结对，互相监督、互相保护、协调配合，实现安全生产。发生工伤事故要立即组织抢救，保护好现场并向项目负责人报告在本项目

19、任期内，按季度考评审批人（签名）年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程的实际进行增减。表E.0.3-6 安全生产目标管理考核汇总表工程名称：项目工程考核单位：序号被考核人员职务考 核 结 果全年评价备注一季度 二季度 三季度 四季度 说明：本表一式 份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。表E.0.3-7 安全生产责任制审核表工程名称：项目工程致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。附件：安全生产责任制。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（签名）日 期：年 月

20、日 监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期：年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-8 安全生产责任制考核表工程名称：项目工程被考核部门（人）考核时间 年 月 日责任制考核情况存在问题考核意见 在此次的考核中，评定为考核单位：考核负责人：年 月 日 说明：本表一式份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。表E.0.3-9 安全生产管理制度执行情况评估表工程名称：项目工程评估支持人职务评估日期 年 月 日地点 安全生产管理制度评估概况：安全生产管理制度拟修订

21、理由及修订内容：参加评估人员签名：说明：本表一式 份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管理制度等。表E.0.3-10 安全生产管理制度学习记录表工程名称：项目工程工程名称项目工程学习日期 年 月 日学习部门教育者受教育者参加人数 学习内容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-11 安全生产费用使用计划审核表工程名称：项目工程致：（监理机构）根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。附件：安全生产费用使用计划。施工单位：（全称及盖章）项目经理：（

22、签名）日 期：年 月 日 监理单位审核意见：监理机构：（全称及盖章）监理工程师：（签名）日 期：年 月 日 项目法人意见：项目法人：（全称及盖章）负 责 人：（签名）日 期：年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。表E.0.3-12 安全生产费用使用计划表工程名称：项目工程序号费 用 项 目金额/万元使用日期备注1 完善、改造和维护安全防护设备设施2 安全生产教育培训3 配备劳动保护用品4 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改5 设施设备安全性能检测检验6 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练7 安全标志、标

23、识及其他安全宣传8 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职 业健康体检9 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装 备的推广应用10 安全生产检查11 安全生产咨询12 安全生产标准化建设13 其他与安全生产直接相关的物品或者活动合 计 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。表E.0.3-13 安全生产费用投入台账工程名称：项目工程序号登记时间费用项目名称费用使用部门项目负责人批准人金额/万元备注 说明：本表一式 份，各参建单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-14 专项施工方案报审表工程名称：项目工程致：（监理机构）我方已完成 安全专项

24、施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。总承包单位：（项目章）项目负责人：（注册章）年 月 日 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：（签名）年 月 日 总监理工程师审核意见：项目监理机构：（章）总监理工程师：（注册章）年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。表E.0.3-15 超过一定规模的危险性较大的单项工程专项施工方案专家论证审查表 一、工程基本情况工程名称项目工程地点建设单位施工总承包单位专业承包单位单项工程类别：工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）类 别姓名单位（全称）专业职务职称手 机 专家组组

25、长 专家组成员 建设单位项目负责人或技术负责人 监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位安全管理机构负责人 施工单位工程技术管理机构负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员 项目专职安全生产管理人员 设计单位项目技术负责人 其他有关人员表E.0.3-15 （续）三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见：论证结论：通过修改通过不通过专家签名：专家组组长：（签名）年 月 日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）施工单位意见：施工总承包单位：（公章）项目负责人：（签名）单位技术负责人：（签名）年

26、月 日 监理单位意见：专业监理工程师：（签名）总监理工程师：（注册章）年 月 日 项目法人意见：项目负责人：（签名）（公章）：年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。表E.0.3-16 安全技术交底单工程名称项目工程施工单位施工部位施工内容交底负责人施工期限 年 月 日至 年 月 日基本安全技术要求施工现场针对性交底危险因素防范措施应急措施交底人签名接受交底负责人签名交底时间 年 月 日接受交底人员签名 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-17 安全生产教育培训计划表工程名称：项目工程单位名

27、称：序号时间培训内容培训方式培训学时培训对象授课人员 说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于归档和备查。表E.0.3-18 职工安全生产教育培训记录表工程名称：项目工程单位名称：工程名称项目工程教育日期 年 月 日教育部门教育者受教育者培训学时 教育内容：记录人：受教育人签名：说明：本表一式 份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。表E.0.3-19 三级安全教育培训登记表姓名：身份证号码：单位名称：班组及工种：从业人员手册证号：本工地建卡日期：年 月 日 三级安全教育内容一级教育 进行安全基本知识、法律、法制教育，主要包括下列内容：1.党和国家的安全生产方针、政策；2.安全生产法规、标

28、准和法制观念；3.本单位施工过程及安全规章制度，安全纪律；4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训；5.发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告教育部门受教育人签名教育人签名 年 月 日二级教育 进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下列内容：1.本单位施工特点及施工安全基本知识；2.本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意 事项；3.本工种的安全操作技术规程；4.高处作业、机械设备、电气安全基础知识；5.防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识；6.防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识教育人岗位受教育人签名教育人签名

29、 年 月 日三级教育 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要包括下列 内容：1.本班组作业特点及安全操作规程；2.班组安全活动制度及纪律；3.爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品；4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策；5.本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求教育班组受教育人签名教育人签名 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-20 现场设施安全管理台账工程名称：项目工程施工单位：序号名 称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备

30、查。表E.0.3-21 现场机械设备安全管理台账工程名称：项目工程施工单位：序号名 称规格型号制造厂家安装位置厂内编号运行情况投用时间检验周期检验时间检验情况 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-22 消防设施设备安全管理台账工程名称：项目工程施工单位：序号设施设备名称规格型号数量购置日期配置地点责任人维护、保养记录第一次第二次第三次第四次 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。表E.0.3-23 特种设备安全管理台账工程名称：项目工程施工单位：序号设备名称规格型号出厂日期

31、产品合格证号使用日期使用许可证号安装地点设备编号备注 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-24 特种设备安全管理卡施工单位：设备编号：设备名称型号出厂日期 年 月 日合格证号使用部门安装地点管理人检验证号检测检验记录检验日期检测检验部门检测检验结论故障维修记录发生故障日期故障内容维修结论说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-25 劳动保护用品采购登记台账工程名称：项目工程序号采购日期名 称数量金额发票号验收人备 注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年

32、 月 日 年 月 日 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-26 劳动保护用品发放台账工程名称：项目工程序号姓名工种工作部门名 称规格型号数量发放日期使用周期领用人签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-27 起重机械维护保养记录表工程名称：项目工程设备名称设备型号出厂编号备案编号自编号出厂日期 年 月 日产权单位维保单位上次维保日期 年 月 日项 类维护保养内容技术要

33、求备 注清洁润滑各机构、传动系统、部件润滑按设备使用说明书及相关标准规程检查调整更换基础及轨道部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换，钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮更换金属结构与连接件电气与控制操作系统维护保养结论 维护保养人员：（签名）维护保养单位：（公章）年 月 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-28 起重机械运行记录表第页 年运 行故 障维 修司机（签名）月 日 作业前试验：时 分起 安全装置、电气线路检查：时 分止 作业情况：月 日 作业前试验：时 分起 安全装置、电气线路检查：时 分止 作业情况：月 日 作业前试验：时 分起

34、安全装置、电气线路检查：时 分止 作业情况：说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-29 施工机具及配件检查维护保养记录表工程名称：项目工程班组：施工机具及配件规格型号自编号码出厂时间使用年限上次维护保养时间检查维护保养记录更换主要配件记录记录人：（签名）年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-30 施工现场临时用电设备检查记录表工程名称：项目工程检查日期：年 月 日（星期）天气：编号：001设备名称项目电机数据绝缘电阻接地（零）线防雷接地电阻/漏电开关外绝缘层检查功率/KW相数/相电压/V绕组对壳/M相间/M接地（零）线电阻/动作

35、时间/s动作电流/mA兆欧表型号：电压V检查电工签名：电气负责人签名：表E.0.3-31 施工现场临时用电设备明细表工程名称：项目工程施工单位：序号设备名称数量/台设 备 数 据总容量/kW备注容量/(kW/台)相数/相功率因素电压/V暂载率/%总容量合计：kW填表人：电气负责人：填表日期：年 月 日说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。表E.0.3-32 高空作业吊篮验收表工程名称项目工程总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位表E.0.3-32 高空作业吊篮验收表搭设高度材质型号序号检查项目检查内容与要求验收结果1资料部分 高处作业吊篮安装拆卸工

36、持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工 特种作业人员操作资格证书 吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 有安全操作规程2吊篮及安全装置 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有保险 吊篮保险绳有效3安全防护 吊篮平台宽0.81m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑结构有紧 固措施 单片吊篮升降两端有防护 多层作业有防护顶板4荷载 施工荷载符合设计规定 吊篮使用前经荷载试验合格5检验 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）6其他验收结论验收日期：年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位 专项方案编制人：（

37、签名）专项方案编制人：（签名）专业监理工程师：（签名）项目技术负责人：（签名）项目技术负责人：（签名）总监理工程师：项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（签名）（项目章）（项目章）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表工程名称项目工程总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位表E.0.3-33 扣件式钢管脚手架验收表搭设高度/m材质型号序号检查项目检查内容与要求验收结果1施工方案 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员 操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度50m及以

38、上须有专家 论证报告，审批手续完善 搭设高度50m以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过50m时，应有完整设计计算书。卸荷装置符合专项方案要求 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范要求 必须设置纵横扫地杆并符合要求2立杆基础 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位 立杆没有因地基下沉悬空的情况3剪刀撑与连墙杆 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度不小于4 跨（且不应小于6m），角度4560，搭接长度不小于1m，扣件距钢管端部大于10cm，等间距设置3个旋转扣件固定。高度超过24m以上的双排脚手架

39、必须用刚性连续墙杆与建筑物可靠 连接 高度在24m以下宜采用刚性连续墙件与建筑物可靠连接，亦可采用 拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式4杆件连接 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于500mm，除顶层顶 步外，其余接头必须采用对接扣件连接 纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接 扣件紧固力矩控制在4065Nm表E.0.3-33 （续）序号检查项目检查内容与要求验收结果5脚手板与防护栏杆 施工层满铺脚手板，其材质符合要求 脚手板对接接头外伸长度130150mm，脚手板搭接接头长度 应大于200mm，脚手板固定可靠 斜道两侧及平

40、台外围搭设不低于1.2m高的防护栏杆和180mm的 挡脚板并用密目安全网防护6钢管及扣件 规格符合方案或计算书中要求 禁止钢木（竹）混搭 有出厂质量合格证 使用的钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀7架体安全防护 脚手架外立杆内侧满挂密目式安全网封闭 施工层脚手架内立杆与建筑物之间用平网或其他措施防护，并符 合方案要求8通道 运料斜道宽度不宜小于1.5m，坡度宜采用1:6；人行斜道宽度不 宜小于1m，坡度宜采用1:3 每隔250300mm设置一根防滑木条，有防护栏杆及挡脚板，并符 合规范要求9其他验收结论验收日期：年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位 专项方案编制人：（签名）专项方案编

41、制人：（签名）专业监理工程师：（签名）项目技术负责人：（签名）项目技术负责人：（签名）总监理工程师：项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（签名）（项目章）（项目章）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表工程名称项目工程总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位表E.0.3-34 悬挑式脚手架验收表搭设高度/m材质型号序号检查项目检查内容与要求验收结果1资料部分 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员 操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案，20m及以上须有专家论证报 告，审批手续完

42、备 脚手架分段搭设分段验收，资料齐全 有安全操作规程及安全技术交底记录2架体稳定 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求 立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距 满足专项方案要求 架体与建筑结构连接，垂直不大于2步，水平不大于3跨3安全防护 施工层外侧设置1.2m高防护栏杆和18cm高的挡脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层1.5m 脚手板满铺、牢固，不得有探头板 作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m以内封闭一次4荷载 脚手架荷载不得超过设计规定5其他验收结论验收日期：年 月 日参加验收人员总承包单位

43、专业承包单位监理单位 专项方案编制人：（签名）专项方案编制人：（签名）专业监理工程师：（签名）项目技术负责人：（签名）项目技术负责人：（签名）总监理工程师：项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（签名）（项目章）（项目章）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-35 混凝土模板工程验收表工程名称项目工程总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位表E.0.3-35 混凝土模板工程验收表安装日期 年 月 日立柱材料和规格模板材料和规格层高/m序号检查项目检查内容与要求验收结果1安全施工方案 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措

44、施2立柱、水平拉杆与剪刀撑 梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U形支托与楞 梁两测间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于200 mm，螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于3mm，安装时应保证 上下同心 在立柱底距地面200mm高处，沿纵横水平方向应按纵下横上的程序 设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉 杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的 水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距 处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在820m时，在最顶步距两 水平拉杆中间应加设一道水平拉杆

45、，当层高大于20m时，在最顶两 步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部 均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中 部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用400mm50mm木条或25 mm80mm的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采 用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于500mm，并应采用2个旋转 扣件分别在离杆端不小于100mm处进行固定 钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座 及垫板

46、，垫板厚度不得小于50mm 钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方 案及JGJ 162建筑施工模板安全技术规范第6.1.9条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不 少于2跨，高低差不得大于1m，立柱距边坡上方边缘不得小于0.5m表E.0.3-35 （续）序号检查项目检查内容与要求验收结果2立柱、水平拉杆与剪刀撑 立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接 头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的1/3 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上 满堂模板和模板支架立柱，

47、在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式 剪刀撑；中间在纵横向应每隔10m左右设由下至上的竖向连续式剪 刀撑，其宽度宜为46m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置 水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为4560。当建筑层 高在820m时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向 连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀撑的部位，应在每 个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过20m时，在 满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑 当支架立柱高度超过5m时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的 部位，按水平间距69m，竖向间距23m，与建筑结构设置一个 固结点3作业环境 模

48、板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施4其他验收结论验收日期：年 月 日参加验收人员总承包单位专业承包单位监理单位 专项方案编制人：（签名）专项方案编制人：（签名）专业监理工程师：（签名）项目技术负责人：（签名）项目技术负责人：（签名）总监理工程师：项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（签名）（项目章）（项目章）说明：本表一式 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。表E.0.3-36 基坑开挖、支护及降

49、水工程验收表工程名称项目工程总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：序号检查项目检查内容与要求验收结果1资料部分 开挖深度超过3m（含）或虽未超过3m但现场地质条件和周边环境 复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制 专项方案；当开挖深度超过5m（含）或虽未超过5m但现场地质条 件和周边环境较复杂时还须有专家论证报告，审批手续完备 施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工 程的有关资料，施工单位应采取有效保护措施2基坑工程监测 开挖深度超过5m（含）或虽未超过5m但现场地质条件和周边

50、环境 较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基 坑工程监测3坑边荷载 堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离应大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施4临边防护及降排水 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成，上杆距离地 高度1.2m，下杆距离地高度0.6m，栏杆下边设置高度不低于18cm 的挡脚板，挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于10mm。夜间应设 红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施，降水时要有防 止临近建筑物沉降措施5支护结构 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准 进行检验 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二 级和三