水利水电工程施工质量检测与评定规程.pdf

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1、表A.2.1 水工建筑物外观质量评定表单位工程名称项目工程施工单位主要工程量评定日期 年 月 日项次项 目标准分(分)评定得分（分）备 注一级100%二级90%三级70%四级01建筑物外部尺寸122轮廓线103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面与平面联结97扭面与平面联结98马道及排水沟3（4）9梯步2（3）10栏杆2（3）11扶梯212闸坝灯饰213混凝土表面缺陷情况10续表单位工程名称项目工程施工单位主要工程量评定日期 年 月 日项次项 目标准分(分)评定得分（分）备 注一级100%二级90%三级70%四级014表面钢筋割除2（4）15砌体勾缝宽度均匀、平整416坚、横缝平直

2、417浆砌卵石露头情况818变形缝3（4）19启闭平台梁、柱、排架520建筑物表面1021升压变电工程围墙（栏栅）、杆、架、塔、柱522水工金属结构外表面6（7）23电站盘柜724电缆线路敷设4（5）25电站油气、水、管路3（4）续表单位工程名称项目工程施工单位主要工程量评定日期 年 月 日项次项 目标准分(分)评定得分（分）备 注一级100%二级90%三级70%四级026厂区道路及排水沟427厂区绿化8合 计应得分，实得分，得分率%外观质量评定组成员单 位单位名称职 称签 名项目法人监 理设 计施 工运行管理工程质量监督机构核定意见：核定人：（签名）加盖公章 年 月 日注：量大时，标准分采用

3、括号内数值。表A.3.1-1 堤防工程外观质量评定表单位工程名称项目工程施工单位主要工程量评定日期 年 月 日项次项 目标准分(分)评定得分（分）备 注一级100%二级90%三级70%四级01外部尺寸302轮廓线103表面平整度104曲面平面联结55排水56上堤马道37堤顶附属设施58防汛备料堆放59草皮810植树811砌体排列512砌缝10合 计应得分，实得分，得分率%外观质量评定组成员单 位单位名称职 称签 名项目法人监 理设 计施 工运行管理工程质量监督机构核定意见：核定人：（签名）加盖公章 年 月 日表A.3.1-2 堤防工程外观质量评定标准项次项目检查、检测内容质量标准1外部尺寸土堤

4、高程堤顶允许偏差为015平（戗）台顶允许偏差为1015宽度堤顶允许偏差为515平（戗）台顶允许偏差为1015边坡坡度不陡于设计值，目测平顺混凝土及砌石墙（堤）堤顶高程干砌石墙（堤）允许偏差为05浆砌石墙（堤）允许偏差为04混凝土墙（堤）允许偏差为03墙面垂直度干砌石墙（堤）允许偏差为0.5浆砌石墙（堤）允许偏差为0.5混凝土墙（堤）允许偏差为0.5墙顶厚度各类砌筑墙（堤）允许偏差为12cm边坡坡度不陡于设计值，目测平顺2轮廓线用长15m拉线沿堤顶轮廓连续测量15m长度内凹凸偏差为3cm续表项次项目检查、检测内容质量标准3表面平整度干砌石墙（堤）用2m靠尺检测，不大于5.0cm/2m浆砌石墙（堤

5、）用2m靠尺检测，不大于2.5cm/2m混凝土墙（堤）用2m靠尺检测，不大于1.0cm/2m4曲面与平面联结现场检查一级：圆滑过渡，曲线流畅；二级：平顺联结，曲线基本流畅；三级：联结不够平顺，有明显折线；四级：联结不平顺，折线突出5排水现场检查，结合检测质量标准：排水通畅，形状尺寸误差为3cm，无附着物。一级：符合质量标准；二级：基本符合质量标准；三级：局部尺寸误差大，局部有附着物；四级：排水尺寸误差大，多处有附着物6上堤马道现场检查，结合检测质量标准：马道宽度偏差为2cm，高度偏差为2cm。一级：符合质量标准；二级：基本符合质量标准；三级：发现尺寸误差较大；四级：多处马道尺寸误差大续表项次项

6、目检查、检测内容质量标准7堤顶附属设施现场检查一级：混凝土表面平整，棱线平直度等指标符合质量标准；二级：混凝土表面平整，棱线平直度等指标基本符合质量标准；三级：混凝土表面平整，棱线平直度等指标发现尺寸误差较大；四级：混凝土表面平整，棱线平直度等指标误差大8防汛备料堆放现场检查一级：按规定位置备料，堆放整齐；二级：按规定位置备料，堆放欠整齐；三级：未按规定位置备料，堆放欠整齐；四级：备料任意堆放9草皮现场检查一级：草皮铺设（种植）均匀，全部成活，无空白；二级：草皮铺设（种植）均匀，成活面积90以上，无空白；三级：草皮铺设（种植）基本均匀，成活面积70以上，有少量空白；四级：达不到三级标准者10植

7、树现场检查一级：植树排列整齐、美观，全部成活，无空白；二级：植树排列整齐，成活率90以上，无空白；三级：植树排列基本整齐，成活率70以上，有少量空白；四级：达不到三级标准者续表项次项目检查、检测内容质量标准11砌体排列现场检查一级：砌体排列整齐、铺放均匀、平整，无沉陷裂缝；二级：砌体排列基本整齐、铺放均匀、平整，局部有沉陷裂缝；三级：砌体排列多处不够整齐、铺放均匀、平整，局部有沉陷裂缝；四级：砌体排列不整齐、不平整，多处有裂缝12砌缝现场检查一级：勾缝宽度均匀，砂浆填塞平整；二级：勾缝宽度局部不够均匀，砂浆填塞基本平整；三级：勾缝宽度多处不均匀，砂浆填塞不够平整；四级：勾缝宽度不均匀，砂浆填塞

8、粗糙不平注：项次9草皮、10植树质量标准中的“空白”，指漏栽（种）面积。表A.4.1-1 明（暗）渠工程外观质量评定表单位工程名称项目工程施工单位主要工程量评定日期 年 月 日项次项 目标准分(分)评定得分（分）备 注一级100%二级90%三级70%四级01外部尺寸102轮廓线103表面平整度104曲面与平面联结35扭面与平面联结36渠坡渠底衬砌107变形缝、结构缝68渠顶路面及排水沟89渠顶以上边坡610戗台及排水沟511沿渠小建筑物512梯步313弃渣堆放514绿化1015原状岩土面完整性3合 计应得分，实得分，得分率%外观质量评定组成员单 位单位名称职 称签 名项目法人监 理设 计施 工

9、运行管理工程质量监督机构核定意见：核定人：（签名）加盖公章 年 月 日表A.4.1-2 明（暗）渠工程外观质量评定标准项次项目检查、检测内容质量标准1外部尺寸1）上口宽、底宽允许偏差为1/200设计值2）渠顶宽3cm2轮廓线1）渠顶边线用15m长拉线连续测量，其最大凹凸不超过3cm2）渠底边线3）其他部位3表面平整度1）混凝土面、砂浆抹面、混凝土预制块用2m直尺检测，不大于1cm/2m2)浆砌石（料石、块石、石板）用2m直尺检测，不大于2cm/2m3）干砌石用2m直尺检测，不大于3cm/2m4）泥结石路面用2m直尺检测，不大于3cm/2m4曲面与平面联结现场检查一级：圆滑过渡，曲线流畅，表面清

10、洁，无附着物二级：联结平顺，曲线基本流畅，表面清洁，无附着物5扭面与平面联结三级：联结基本平顺，局部有折线，表面无附着物四级：达不到三级标准者续表项次项目检查、检测内容质量标准6渠坡渠底衬砌1）混凝土护面、砂浆抹面现场检查一级：表面平整光洁，无质量缺陷；二级：表面平整，无附着物，无错台、裂缝及蜂窝等质量缺陷；三级：表面平整，局部蜂窝、麻面、错台及裂缝等质量缺陷面积小于5，且已处理合格；四级：达不到三级标准者2)混凝土预制板（块）护面现场检查一级：完整、砌缝整齐，表面清洁、平整；二级：完整、砌缝整齐，大面平整，表面较清洁；三级：完整、砌缝基本整齐，大面平整，表面基本清洁；四级:达不到三级标准者3

11、）浆砌石（含料石、块石、石板、卵石）现场检查一级：石料外形尺寸一致，勾缝平顺美观，大面平整，露头均匀，排列整齐；二级：石料外形尺寸一致，勾缝平顺，大面平整，露头较均匀，排列较整齐；三级：石料外形尺寸基本一致，勾缝平顺，大面基本平整，露头基本均匀；四级:达不到三级标准者7变形缝、结构缝现场检查一级：缝宽均匀、平顺，充填材料饱满密实；二级：缝宽较均匀，充填材料饱满密实；三级：缝宽基本均匀，局部稍差，充填材料基本饱满；四级：达不到三级标准者续表项次项目检查、检测内容质量标准8渠顶路面及排水沟现场检查一级：路面平整，宽度一致，排水沟整洁通畅，无倒坡；二级：路面平整，宽度基本一致，排水沟通畅，无倒坡；三

12、级：路面较平整，宽度基本一致，排水沟通畅；四级：达不到三级标准者9渠顶以上边坡1）混凝土格栅护砌现场检查一级：网格摆放平稳、整齐，坡脚线为直线或规则曲线；二级：网格摆放平稳、较整齐，坡脚线基本为直线或规则曲线；三级：网格摆放平稳、基本整齐，局部稍差；四级：达不到三级标准者2）砌石衬护边坡现场检查一级：砌石排列整齐、平整、美观；二级：砌石排列较整齐，大面平整；三级：砌石面基本平整四级：达不到三级标准者10戗台及排水沟1)戗台宽度允许偏差为2cm2)排水沟宽度 允许偏差为1.5cm3)戗台边线顺直度3cm/15m续表项次项目检查、检测内容质量标准11沿渠小建筑物现场检查一级：外表平整、清洁、美观，

13、无缺陷；二级：外表平整、清洁，无缺陷；三级：外表基本平整、较清洁、表面缺陷面积小于5总面积；四级：达不到三级标准者12梯步现场检查一级：梯步高度均匀，长度相同，宽度一致，表面清洁，无缺陷；二级：梯步高度均匀，长度基本相同，宽度一致，表面清洁，无缺陷；三级：梯步高度均匀，长度基本相同，宽度基本一致，表面较清洁，有局部缺陷；四级：达不到三级标准者13弃渣堆放现场检查一级：堆放位置正确，稳定、平整；二级：堆放位置正确，稳定、基本平整；三级：堆放位置基本正确，稳定、基本平整，局部稍差；四级：达不到三级标准者续表项次项目检查、检测内容质量标准14绿化1）植树现场检查一级：植树排列整齐、美观，全部成活，无

14、空白；二级：植树排列整齐，成活率90以上，无空白；三级：植树排列基本整齐，成活率70以上，有少量空白；四级：达不到三级标准者2）草皮现场检查一级：草皮铺设（种植）均匀，全部成活，无空白；二级：草皮铺设（种植）均匀，成活面积90以上，无空白；三级：草皮铺设（种植）基本均匀，成活面积70以上，有少量空白；四级：达不到三级标准者3)草方格（草格栅）现场检查一级：大面平整，过渡自然，网格规则整齐，栽插均匀，栽种植物成活率达80以上；二级：大面较平整，网格规则，栽插较均匀，栽种植物成活率达60以上；三级：大面基本平整，网格基本规则，栽插基本均匀，栽种植物成活率达50以上；四级：达不到三级标准者15原状岩

15、土面完整性现场检查一级：原状岩土面完整，无扰动破坏；二级：原状岩土面完整，局部有扰动，无松动岩土；三级：原状岩土面基本完整，松动岩土已处理；四级：达不到三级标准者注：项次14植树和草皮质量标准中的“空白”指漏栽（种）面积。表A.4.2-1 引水（渠道）建筑物工程外观质量评定表单位工程名称项目工程施工单位主要工程量评定日期 年 月 日项次项 目标准分(分)评定得分（分）备 注一级100%二级90%三级70%四级 01外部尺寸122轮廓线103表面平整度104立面垂直度105大角方正56曲面与平面联结87扭面与平面联结?88梯步49栏杆4（6）续表单位工程名称项目工程施工单位主要工程量评定日期 年

16、 月 日项次项 目标准分(分)评定得分（分）备 注一级100%二级90%三级70%四级010灯饰2（4）11变形缝、结构缝312砌体6（8）13排水工程314建筑物表面515混凝土表面516表面钢筋割除417水工金属结构表面618管线（路）及电气4续表单位工程名称项目工程施工单位主要工程量评定日期 年 月 日项次项 目标准分(分)评定得分（分）备 注一级100%二级90%三级70%四级019房屋建筑安装工程6（8）20绿化8合 计应得分，实得分，得分率%外观质量评定组成员单 位单位名称职 称签 名项目法人监 理设 计施 工运行管理工程质量监督机构核定意见：核定人：（签名）加盖公章 年 月 日注

17、：量大时，标准分采用括号内数值。表A.4.2-2 引水（渠道）建筑物工程外观质量标准项次项目检查、检测内容质量标准1外部尺寸过流断面尺寸允许偏差为1/200设计值梁、柱截面允许偏差为0.5cm墩墙宽度、厚度允许偏差为4cm坡度m值允许偏差为0.052轮廓线连续拉线检测尺寸较大建筑物，最大凹凸不超过2cm/10m；较小建筑物，最大凹凸不超过1cm/5m3表面平整度1）混凝土面、砂浆抹面、混凝土预制块用2m直尺检测，不大于1cm/2m2)浆砌石（料石、块石、石板）用2m直尺检测，不大于2cm/2m3）干砌石用2m直尺检测，不大于3cm/2m4）饰面砖用2m直尺检测，不大于0.5cm/2m4立面垂直

18、度墩墙允许偏差为1/200设计高，且不超过2cm柱允许偏差为1/500设计高，且不超过2cm续表项次项目检查、检测内容质量标准5大角方正检测0.6（用角度尺检测）6曲面与平面联结现场检查一级：圆滑过渡，曲线流畅二级：平顺联结，曲线基本流畅7扭面与平面联结三级：联结不够平顺，有明显折线四级：未达到三级标准者8梯步检测高度偏差为 1cm高度偏差为 1cm长度偏差为 2cm9栏杆现场检查、检测1、混凝土栏杆：顺直度1.5cm/15m；垂直度1.0cm2、金属栏杆：顺直度1cm/15m；垂直度0.5cm；漆面色泽均匀，无起皱、脱皮、结疤及流淌现象10灯饰现场检查一级：排列顺直，外形规则二级：排列顺直，

19、外形基本规则三级：排列基本顺直，外形基本规则四级：未达三级标准者续表项次项目检查、检测内容质量标准11变形缝、结构缝现场检查一级：缝面顺直，宽度均匀，填充材料饱满密实二级：缝面顺直，宽度基本均匀，填充材料饱满三级：缝面基本顺直，宽度基本均匀，填充材料基本饱满四级：未达到三级标准者12砌体现场检查一级：砌体排列整齐、露头均匀，大面平整，砌缝饱满密实，缝面顺直，宽度均匀；二级：砌体排列基本整齐、露头基本均匀，大面平整，砌缝饱满密实，缝面顺直，宽度基本均匀；三级：砌体排列多处不整齐、露头不够均匀，大面基本平整，砌缝基本饱满，缝面基本顺直，宽度基本均匀；四级：未达三级标准者13排水工程现场检查一级：排

20、水沟轮廓顺直流畅，宽度一致，排水孔外形规则，布置美观，排水畅通；二级：排水沟轮廓顺直，宽度基本一致，排水孔外形规则，排水畅通；三级：排水沟轮廓基本顺直，宽度基本一致，排水孔外形基本规则，排水畅通；四级：未达三级标准者续表项次项目检查、检测内容质量标准14建筑物表面现场检查一级：建筑物表面洁净无附着物；二级：建筑物表面附着物已清除，但局部清除不彻底；三级：表面附着物已清除80%，无垃圾；四级：未达到三级标准者15混凝土表面现场检查、检测一级：混凝土表面无蜂窝、麻面、挂帘、裙边、错台、局部凹凸及表面裂缝等缺陷二级：缺陷面积之和不大于3%总面积三级：缺陷面积之和为总面积3%5%四级：缺陷面积之和超过

21、总面积5%并小于10，超过10应视为质量缺陷。16表面钢筋割除现场检查、检测一级：全部割除，无明显凸出部分；二级：全部割除，少部分明显凸出表面；三级：割除面积达到95%以上，且未割除部分不影响建筑功能及安全；四级：割除面积95%者注：设计有具体要求者，应符合设计要求。续表项次项目检查、检测内容质量标准17水工金属结构表面现场检查一级：焊缝均匀，两侧飞渣清除干净，临时支撑割除干净，且打磨平整，油漆均匀，色泽一致，无脱皮起皱现象二级：焊缝均匀，表面清除干净，油漆基本均匀三级：表面清除基本干净，油漆防腐完整，颜色基本一致四级：未达到三级标准者18管线（路）及电气设备现场检查一级：管线（路）顺直，设备

22、排列整齐，表面清洁二级：管线（路）基本顺直，设备排列基本整齐，表面基本清洁三级：管线（路）不够顺直，设备排列不够整齐，表面不够清洁四级：未达到三级标准者19房屋建筑安装工程见附录A.5相关内容。20绿化现场检查一级：草皮铺设、植树满足设计要求；二级：草皮铺设、植树基本满足设计要求；三级：草皮铺设、植树有空白，多处成活不好；四级：未达到三级标准者注：项次20绿化质量标准中的“空白”指漏栽（种）面积。表A.5.2 水利水电工程房屋建筑工程外观质量评定表单位工程名称项目工程分部工程名称施工单位结构类型建筑面积评定日期 年 月 日序号项 目抽查质量状况质量评价好一般差1建筑与结构室外墙面2变形缝3水落

23、管、屋面4室内墙面5室内顶棚6室内地面7楼梯、踏步、护栏8门窗1给排水与采暖管道接口、坡度、支架2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热器、支架续表单位工程名称项目工程分部工程名称施工单位结构类型建筑面积评定日期 年 月 日序号项 目抽查质量状况质量评价好一般差1建筑电气配电箱、盘、板、接线盒2设备器具、开关、插座3防雷、接地1通风与空调风管、支架2风口、风阀3风机、空调设备4阀门、支架5水泵、冷却塔6绝热1电梯运行、平层、开关门2层门、信号系统3机房续表单位工程名称项目工程分部工程名称施工单位结构类型建筑面积评定日期 年 月 日序号项 目抽查质量状况质量评价好一般差1智能建筑机房设

24、备安装及布局2现场设备安装外观质量综合评价外观质量评定组成员单位单位名称职称签名项目法人监 理设 计施 工运行管理工程质量监督机构核定意见：核定人：（签名）加盖公章 年 月 日注：质量综合评价为“差”的项目，应进行返修。表G-1 分部工程施工质量评定表单位工程名称项目工程施工单位分部工程名称施工日期自年月日 至年月日分部工程量评定日期年月日项次单元工程种类工程量单元工程个数合格个数其中优良个数备注123456合计重要隐蔽单元工程、关键部位的单元工程施工单位自评意见监理单位复核意见项目法人认定意见 本分部工程的单元工程质量全部合格，优良率复核意见：审查意见：为%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工

25、程个，优良率为%。原材料质量，中间产品质量，金属结构及启闭机制造质量，分部工程质量等级：分部工程质量等级：机电产品质量。质量事故及质量缺陷处理情况：监理工程师：(签名)现场代表：(签名)分部工程质量等级：年 月 日 年 月 日评定人：（签名）总监或副总监：技术负责人：项目技术负责人：（盖公章）年 月 日（盖公章）（盖公章）年 月 日 年 月 日工程质量监督机构核定(备)意见：核定等级：核定(备)人：（签名）负责人：(签名)年 月 日 年 月 日注：分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。表G2

26、单位工程施工质量评定表工程项目名称项目工程施工单位单位工程名称项目工程施工日期自 年 月 日至 年 月 日单位工程量评定日期 年 月 日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良172839410511612713分部工程共个，全部合格，其中优良个，优良率%，主要分部工程优良率%。续表外观质量应得分，实得分，得分率%施工质量检验资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评等级：监理单位复核等级：项目法人认定等级：工程质量监督机构核定等级：评定人：复核人：复核人：核定人：项目经理：总监或副总监：单位负责人：机构负责人：（公章）（公章）（公章）（公章）年 月 日 年 月

27、日 年 月 日 年 月 日表G3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表单位工程名称项目工程施工单位核查日期 年 月 日项次项目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3外加剂出厂合格证及有关技术性能指标4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5防水材料出厂合格证、厂家试验报告6止水带出厂合格证及技术性能试验报告7土工布出厂合格证及技术性能试验报告8装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告9水泥复验报告及统计资料10钢材复验报告及统计资料11其他原材料出厂合格证及技术性能试验资料续表单位工程名称项目工程施工单位核查日期 年 月 日项次项目份数核查情况12中间产品砂、石骨

28、料试验资料13石料试验资料14混凝土拌和物检查资料15混凝土试件统计资料16砂浆拌和物及试件统计资料17混凝土预制件（块）检验资料18金属结构及启闭机拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20启闭机出厂合格证及有关技术文件21压力钢管生产许可证及有关技术文件22闸门、拦污栅安装测量记录23压力钢管安装测量记录24启闭机安装测量记录25焊接记录及探伤报告续表单位工程名称项目工程施工单位核查日期 年 月 日项次项目份数核查情况26金属结构及启闭机焊工资质证明材料（复印件）27运行试验记录28机电设备产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料29重大设备质量缺陷处理资料3

29、0水轮发电机组安装测量记录31升压变电设备安装测试记录32电气设备安装测试记录33焊缝探伤报告及焊工资质证明34机组调试及试验记录35水力机械辅助设备试验记录36发电电气设备试验记录37升压变电电气设备检测试验报告38管道试验记录3972小时试运行记录续表单位工程名称项目工程施工单位核查日期 年 月 日项次项目份数核查情况40重要隐蔽工程施工记录灌浆记录、图表41造孔灌注桩施工记录、图表42振冲桩振冲记录43基础排水工程施工记录44地下防渗墙施工记录45主要建筑物地基开挖处理记录46其他重要施工记录47综合资料质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录48工程施工期及试运行期观测资料49工序

30、、单元工程质量评定表50分部工程、单位工程质量评定表施工单位自查意见监理单位复查意见自查：复查：填表人：监理工程师：质检部门负责人：监理单位：（公章）（公章）年 月 日 年 月 日表G4 工程项目施工质量评定表工程项目名称项目工程项目法人工程等级设计单位建设地点监理单位主要工程量施工单位开工、竣工日期自 年 月 日至 年 月 日评定日期 年 月 日序号单位工程等级单元工程质量统计分部工程质量统计单位工程等级备注个数（个）其中优良（个）优良率（%）个数（个）其中优良（个）优良率（%）1加者为主要单位工程23456789续表10加者为主要单位工程1112131415161718单元工程、分部工程合

31、计评定结果本项目单位工程个，质量全部合格。其中优良工程个，优良率%，主要单位工程优良率%。观测资料分析结论：。监理单位意见项目法人意见工程质量监督机构核定意见工程项目质量等级：工程项目质量等级：工程项目质量等级：总监理工程师：法定代表人：负责人：监理单位：项目法人：质量监督机构：（公章）（公章）（公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日附录B 水利水电工程施工质量缺陷备案表格式编号：工程施工质量缺陷备案表 质量缺陷所在单位工程：缺陷类别：备案日期：年 月 日续表 1、质量缺陷产生的部位（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图）：2、质量缺陷产生的主要原因：3、对工程的安全、功能和运用影响分析：4

32、、处理方案，或不处理原因分析：5、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）：保留意见人（签名）（或保留意见单位及责任人，盖公章，签名）续表6、参建单位和主要人员 1）施工单位：（公章）质检部门负责人：（签名）技术负责人：（签名）2）设计单位：（公章）设计代表：（签名）3）监理单位：（公章）监理工程师：（签名）总监理工程师：（签名）4）项目法人：（公章）现场代表：（签名）技术负责人：（签名）填表说明：1.本表由监理单位组织填写。2.本表应采用钢笔或中性笔，用深蓝色或黑色墨水填写。字迹应规范、工整、清晰。附录F 重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称项目

33、工程单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期 年 月 日施工单位自评意见1.自评意见：2、自评质量等级：终检人员（签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师（签名）联合小组核定意见1.核定意见：2、质量等级：年 月 日保留意见签 名备查资料清单（1）.地质编录（2）.测量成果（3）.测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）（4）.影像资料（5）.其它（)联合小组成员单位名称职务、职称签 名项目法人监理单位设计单位施工单位运行管理注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。