儿童-脓毒症.ppt

《儿童-脓毒症.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童-脓毒症.ppt（77页珍藏版）》请在沃文网上搜索。

1、小儿脓毒症小儿脓毒症与与脓毒性休克脓毒性休克概述概述脓毒症（脓毒症（Sepsis）是严重创（烧、战）伤、）是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS），是），是临床危重患者的最主要的死亡原因之一。临床危重患者的最主要的死亡原因之一。脓毒症和脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的大困难，已成为现代危重病医学面临的

2、突出难题。突出难题。脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数美国每年发生严重脓毒症人数750000病死率高达病死率高达30%50%每小时有每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克名患者死于严重感染或感染性休克是是ICU的首要致死原因的首要致死原因是第是第10位致死原因位致死原因死亡率与急性心梗相近！死亡率与急性心梗相近！小儿脓毒症流行病学过去过去10 10 年年,严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3%91.3%以每年以每年1.5%1.5%8.0%8.0%的速度上升的速度上升全世界每年大约全世界每年大约1 000 1 000 人中人中3 3 人发生严重感染和人发生严重感染和感染

3、性休克感染性休克脓毒症的病死率脓毒症的病死率13131818严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达30%30%70%70%巴塞罗那宣言针对严重脓毒症和脓毒性休克对人类的针对严重脓毒症和脓毒性休克对人类的巨大危害和挑战，巨大危害和挑战，2002年年10月在西班牙月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会上，由欧洲危重病医学会（上，由欧洲危重病医学会（ESICM）、）、美国危重病医学会（美国危重病医学会（SCCM）和国际感）和国际感染论坛（染论坛（ISF）共同签署了）共同签署了全球性拯救脓全球性拯救脓毒症运动毒症运动倡议（倡议（Surviving Seps

4、is Campaign，SSC），同时发表了著名的），同时发表了著名的巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言呼吁全球的医务人员，卫生机构和政府乃至公呼吁全球的医务人员，卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克，众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克，力争力争5年内将全身性感染患者的病死率降低年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南，旨在制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南，旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估，以将致力于治疗指南的临床应用和

5、疗效评估，以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时，将根据临床研究的进指南中临床疗效的同时，将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修订。展和新的依据，每年对指南进行修订。小儿脓毒症诊治指南的历史背景2004年，全球年，全球11个专业组织的专家的代个专业组织的专家的代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。第一个被国际广泛接受的指南。2008年，在年，在2004年的诊断指南基础上又年的诊断指南基础上又进行了一次修订。进行了一次修订。2012年，又在年，又在2004年及年及

6、2008年的诊断指年的诊断指南基础上再次修订，更加细化严重脓毒南基础上再次修订，更加细化严重脓毒症或脓毒性休克的诊治。症或脓毒性休克的诊治。概念感染：Infection全身炎症反应综合症：SIRS脓毒症：Sepsis严重脓毒症：Severe Sepsis脓毒性休克：Sepsis Shock全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）概概 念念vSIRSSIRS是是机机体体对对各各种种严严重重损损伤伤，包包括括感感染染、创创伤伤、烧烧伤伤、缺缺氧氧和和再再灌灌注注等等引引起起的的全全身身反反应应(失失控控的的非

7、特异非特异/特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应)v不不是是一一种种疾疾病病，是是对对感感染染、炎炎症症和和危危重重症症发发生生、发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念v19921992年年美美国国胸胸科科医医生生协协会会（ACCPACCP）和和危危重重急急救救医学会（医学会（SCCMSCCM），芝加哥联合会议），芝加哥联合会议v19961996年年荷荷兰兰鹿鹿特特丹丹世世界界第第二二届届儿儿科科ICUICU大大会会，HaydenHayden，儿科诊断标准，儿科诊断标准病病 因因其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎菌血症菌血症其他其他病毒病毒寄生虫寄生虫真菌真菌感染感染脓毒症脓毒症SIRSS

8、IRSSIRS的病因及与的病因及与SepsisSepsis关系关系感感染染所所致致的的为为脓脓毒毒症症(sepsis)(sepsis)；非非感感染染如如创创伤伤、烧烧伤伤、窒窒息息等等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%Sepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%特特 征征致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为

9、主的临床综合征机机 制制机体过多机体过多“瀑布式瀑布式”释放炎症介质：释放炎症介质：SIRSSIRS的实质的实质v体体内内炎炎症症反反应应系系统统和和抗抗炎炎症症系系统统的的严严重重失失衡衡，SIRSSIRS是是炎炎症症反反应应过过度度的的“介介质质病病”，抗抗炎炎症症系系统统反反应应过过度度则则表表现现为为免免疫疫抑抑制制或或“免免疫疫麻麻痹痹”(CARS)(CARS)v发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱炎症介质炎症介质1 1 致炎因子致炎因子-harm or help?-harm or help?TNFTNF、IL-1IL-1、ILIL6

10、6、和、和G GCSFCSF2 2 抗炎因子抗炎因子-harm or help?-harm or help?STNRFRSTNRFR、SILSIL2 2等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，ILIL4 4、ILIL1010、ILIL13134 4 其他其他 核因子核因子-KB-KB：激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：前降钙素：反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程 CRPCRP、PAFPAF、NONO、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)(ELAM-1)、CD14(sCD14CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白-1

11、-1（MIP-1MIP-1）体内炎症因子的产生与时间曲线体内炎症因子的产生与时间曲线血血血血浆浆浆浆炎炎炎炎症症症症因因因因子子子子浓浓浓浓度度度度时间时间时间时间Ronco:序贯理论、平行理论序贯理论、平行理论组织炎症因子损伤组织炎症因子损伤播播播播散散散散性性性性炎炎炎炎性性性性细细细细胞胞胞胞活活活活化化化化和和和和组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤炎症反应异常剧烈炎症反应异常剧烈SIRS局局部部杀杀死死细细菌菌、清清除除坏坏死死组组织织，防防止止炎炎症症扩扩散散正常正常炎炎 症症 细细 胞胞 活活 化化（Activation Activation of of inflam

12、matory inflammatory cellscells）严重感染、创严重感染、创伤、休克等伤、休克等大量炎症刺激物大量炎症刺激物（缺氧、（缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化损伤部位炎症细胞活化炎症介质、炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达血物质大量释放和过表达AM等等炎症介质炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、ADP、LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、选择素、L选择素选择素炎症细胞炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 正反馈放大反应正反馈放大反应 SIRS与与CARS平衡失控理论

13、平衡失控理论 Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与与CARS。出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍SIRSCARS免疫功能全面抑制免疫功能全面抑制 CARSSIRS 38.5 38.5 或或 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上(无外界刺无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激激、慢性药物或疼痛刺激),),或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54 h;4 h

14、;或或 1 1 岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 个标准差以上个标准差以上,或因急性病程或因急性病程需机械通气需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.4.白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症),),或未成或未成熟嗜中性粒细胞熟嗜中性粒细胞 10%10%。Criteria up-to-date抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败NOSNOS阻断剂失败阻断剂失败活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）:儿科不用儿科不用激素的治

15、疗激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRTCRRT干预干预临床治疗临床治疗2002年年Rocon/Bellomo“峰浓度假说峰浓度假说”内皮功能内皮功能免疫功能免疫功能MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSEtimePlasma ConcentrationsENDOTOXININJECTIONPro and anti inflammatory responseLPSTNFIL-1IL-6IL-8IL-10HVHF may reduce the peak concentrations of PRO-and ANTI-inflammatory

16、 mediatorsExcess Excess in plasmain plasma小小 儿儿 脓脓 毒毒 症症（Sepsis）脓毒症脓毒症存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染存在的（可疑或证实的）感染，并伴有感染的全身系统表现的全身系统表现感染性休克或脓毒性休克感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)(Septic shock)脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效定定 义义 感染感染 SIRS病病 因因 及及 机机 制制1991199119911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS

17、/SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克2001200120012001年年年年12121212月月月月:“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”(无儿科定义无儿科定义无儿科定义无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)(international sepsis defini

18、tions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会美国危重病医学会美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院美国胸科医师学院美国胸科医师学院美国胸科医师学院()、美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会()和外科感染学会和外科感染学会和外科感染学会和外科感染学会()(北美和欧洲北美和欧洲北美和欧洲北美和欧洲29292929位专家参加位专家参加位专家参加位专家参加)2002200220022002年年年年2 2 2 2月月月月:“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议得克

19、萨斯圣安东尼奥会议”(以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义,并与并与并与并与2005200520052005年正式公布年正式公布年正式公布年正式公布)2008/20122008/20122008/20122008/2012国际新指南国际新指南国际新指南国际新指南认识认识 进展进展全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)(SIRS)至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度中心温度 38.5 38.5或或 36 同年龄组正常值同年龄组正常值2

20、2个标准差以上个标准差以上(无外界刺激、慢性药无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激物或疼痛刺激););或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.54.0 h4.0 h。或或 1 1岁出现心动过缓岁出现心动过缓,平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2 2个标准差以上个标准差以上;或因急性病程需机械通气或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症););或未成熟嗜中性粒或未成熟嗜中性粒细胞细胞 10%10%全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、

21、严重脓毒症和脓毒性休克定义全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008国际拯救脓毒症会议国际拯救脓毒症会议感染感染存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或PCR)PCR)的感的感染染;或与感染高度相关的临床综合征或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、感染的证据包括临床体检、X X摄片或实验室的阳性结果摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜暴

22、发性紫癜)脓毒症脓毒症SIRSSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症严重脓毒症脓毒症脓毒症+下列之一下列之一:心血管功能障碍心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征;2;2个或更多其他个或更多其他器官功能障碍器官功能障碍脓毒性休克脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2008年国际拯救脓毒症会议年国际拯救脓毒症会议1内毒素（内毒素（LPS）或）或DNA：脓毒症的主要触发剂：脓毒症

23、的主要触发剂2前降钙素（前降钙素（PCT）：）：0.5ng/ml，2，10，细菌与非细，细菌与非细菌，特异性高菌，特异性高3CRP：重叠高，细菌与非细菌：重叠高，细菌与非细菌4促炎与抗炎介质：促炎与抗炎介质：IL-6、TNF 5活化蛋白活化蛋白C（APC）：预后）：预后6高迁移率族蛋白高迁移率族蛋白B(HMGB1)：DNA过程过程7巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子(MIF)8肾上腺髓质素、心钠素原肾上腺髓质素、心钠素原脓毒症诊断生物学指标脓毒症诊断生物学指标诊诊 断断 严重脓毒症：严重脓毒症：脓毒症脓毒症+导致的脏器功能不全和组织导致的脏器功能不全和组织低灌注低灌注 组织灌注不良：组织

24、灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压充分液体复苏后仍持续低血压2012年脓毒症诊断年脓毒症诊断感染，证实的或可疑的，及以下感染，证实的或可疑的，及以下一般情况一般情况发热（发热（38.538.5）低体温（核心温度低体温（核心温度3690bpm90bpm或超过正常年龄相关值的或超过正常年龄相关值的2 2个标准差个标准差心动过速心动过速意识障碍意识障碍明显的水肿或液体正平衡（明显的水肿或液体正平衡（20mL/kg20mL/kg，24h24h后）后）无糖尿病情况下的高血糖（无糖尿病情况下的高血糖（140mg/d

25、L140mg/dL或或7.7mmol/L7.7mmol/L）炎症情况炎症情况白细胞增多（白细胞增多（12*1012*109 9/L/L）白细胞减少（白细胞减少（4*104*109 9/L/L）白细胞计数正常，有超过白细胞计数正常，有超过10%10%的幼稚白细胞的幼稚白细胞血浆血浆C C反应蛋白水平超过正常值的反应蛋白水平超过正常值的2 2个标准差个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的血浆前降钙素水平超过正常值的2 2个标准差个标准差血流动力学情况血流动力学情况低血压（成人低血压（成人SBP90mmHgSBP90mmHg，MAP70mmHgMAP70mmHg，SBPSBP下降超过下降超过40mmH

26、g40mmHg，或低于正常年龄相关值的或低于正常年龄相关值的2 2个标准差）个标准差）脏器功能障碍情况脏器功能障碍情况低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300）急性少尿（尽管已进行液体复苏，但尿量急性少尿（尽管已进行液体复苏，但尿量0.5mL/(kg.h)0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L凝血功能异常（凝血功能异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少（血小板减少（100*104 mg/dL4 mg/dL或或70umol/dL70umol/dL）组织

27、灌注组织灌注高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长或花斑毛细血管再充盈时间延长或花斑2012年严重脓毒症诊断年严重脓毒症诊断严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限乳酸高于正常值上限尿量尿量0.5mL/(kg.h)0.5mL/(kg.h)，持续至少，持续至少2 2小时，尽管已进行液体复苏小时，尽管已进行液体复苏 急性肺损伤急性肺损伤PaO2/FiO2250 PaO2/FiO2250，肺部炎症不是感染源，肺部炎症不是感染源 急性肺损伤急性肺损伤

28、PaO2/FiO2200 PaO2/FiO22mg/dL2mg/dL或或176.8umol/dL176.8umol/dL 胆红素胆红素2 mg/dL2 mg/dL或或34.2umol/dL34.2umol/dL 血小板血小板100*109/L1.5INR1.5）脓毒性（感染性）休克脓毒性（感染性）休克(septic shock)(septic shock)休克血流动力学改变休克血流动力学改变1 1、分布性休克、分布性休克 心心输输出出量量正正常常或或增增高高，外外周周循循环环阻阻力力下下降降（高高动动力力型型），肺循环阻力略有升高。肺循环阻力略有升高。2 2、局部组织灌注不足、局部组织灌注不足

29、3 3、氧输送障碍、氧输送障碍4 4、氧代谢障碍、氧代谢障碍不不能能只只以以“正正常常”的的血血流流动动力力学学参参数数来来界界定定，而而应应注重循环血量是否满足组织的代谢需求注重循环血量是否满足组织的代谢需求 休克类型休克类型高排低阻型休克高排低阻型休克感染性休克感染性休克+液体复苏液体复苏分布性休克分布性休克儿童感染性休克儿童感染性休克(脓毒性休克脓毒性休克)代偿期代偿期(早期早期)临床表现符合下列临床表现符合下列6 6 项中项中3 3 项项:(1)(1)意识改变意识改变,烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊表情淡漠。意识模糊,甚至甚至昏迷、惊厥昏迷、惊厥(多见于失代偿休克多见

30、于失代偿休克)(2)(2)皮肤改变皮肤改变,面色苍白发灰面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀唇周、指趾紫绀,皮肤花纹皮肤花纹,四四肢凉。如有面色潮红肢凉。如有面色潮红,四肢温暖四肢温暖,皮肤干燥为暖休克皮肤干燥为暖休克(3)(3)心率脉搏心率脉搏,外周动脉搏动细弱外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。心率、脉搏增快。(4)(4)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间3 s(3 s(需除外环境温度影响需除外环境温度影响)。(5)(5)尿量尿量 1 ml/(kg11岁岁1010岁岁 70+(270+(2年龄年龄)中央和远端脉搏的触摸中央和远端脉搏的触摸终末器官终末器官:脑脑脑脑:意识水平。烦躁，昏迷意识水平。烦

31、躁，昏迷A A Awake Awake（神智清醒）（神智清醒）V V Responsive to voice Responsive to voice（对声音有反应）（对声音有反应）P P Responsive to pain Responsive to pain（对疼痛有反应）（对疼痛有反应）U U UnresponsiveUnresponsive（无反应）（无反应）终末器官：皮肤灌注终末器官：皮肤灌注皮肤颜色：皮肤颜色：粉红粉红苍白苍白紫绀紫绀皮肤发花皮肤发花末梢温度末梢温度毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间皮皮 肤肤 呈呈 明明 显显 大大 理理 石石 花花 纹纹毛细血管再充盈时间毛细血

32、管再充盈时间正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下温暖环境下2sec2sec，尤，尤6sec6sec终末器官：肾终末器官：肾尿量尿量 正常正常1 12ml/2ml/（kg.hkg.h）少尿少尿1ml/kg.h1ml/kg.h无尿无尿0.5ml/kg.h 1 ml1 ml(kg.h)(kg.h)意识正常意识正常之后目标：之后目标：ScvO2ScvO270%70%，心指数，心指数CICI在在3.3-6.0L/3.3-6.0L/（minminm2m2）儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳儿童脓毒症休克时，乳酸水平通常可能是正常的，乳酸清除率不适用酸清除率不适用初始复苏初

33、始复苏推荐使用美国危重病儿科高级生命支持协会推荐使用美国危重病儿科高级生命支持协会20092009年年颁布的脓毒症休克指南颁布的脓毒症休克指南推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞、推荐诊治难治性休克时评估及纠正气胸、心包填塞、内分泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能减内分泌急症等情况。内分泌急症包括肾上腺功能减退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注意是否存在退和甲状腺功能减退。某些患儿还需注意是否存在腹腔内高压腹腔内高压初始复苏初始复苏6 h 6 h 内达到复苏目标内达到复苏目标:中心静脉压中心静脉压(CV P)8(CV P)812mm Hg(12mm Hg(机械通气机械通气1212 1

34、5 mm 15 mm Hg)Hg)平均动脉压平均动脉压65mm Hg65mm Hg尿量尿量0.5m l/kg.h0.5m l/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度 (ScvO 2(ScvO 2 或或SvO 2)0.70SvO 2)0.70若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬细胞悬 液使液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺，使用多巴酚丁胺（最大剂（最大剂量量20ug.kg20ug.kg-1-1.min .min-1-1)早期复苏目标导向治疗早期复苏目标导向治疗(early goal directed t

35、herapy,EGDT)感染性休克分布性感染性休克分布性v心搏出量正常乃至增加心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻复苏后高排低阻)v低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生v低血压仍为不良征象低血压仍为不良征象v在相对低血容量情况下肝脏仍可增大在相对低血容量情况下肝脏仍可增大v早期表现早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快等渗晶体液或白蛋白：等渗晶体液或白蛋白：晶体液晶体液20 mL/kg20 mL/kg（等量白蛋白）（等量白蛋白）5-105-10分钟（低容量休克）分钟（低容量休克）严重溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前）严重

36、溶贫无低血压：输血（晶体及白蛋白之前）初始复苏阶段：初始复苏阶段：40-60mL/kg40-60mL/kg或更多液量或更多液量临床目标：低血压纠正，尿量增加，临床目标：低血压纠正，尿量增加，CRTCRT好转、外周血管好转、外周血管搏动，意识状况改善，搏动，意识状况改善，不引起肝肿大及肺部罗音（不引起肝肿大及肺部罗音（如出现如出现需强心，暂停液体复苏需强心，暂停液体复苏）液体复苏液体复苏血压正常或低血压血压正常或低血压儿童：低血容量性休克均给予液体复苏。儿童：低血容量性休克均给予液体复苏。儿童血压并单独作为可信指标儿童血压并单独作为可信指标肝肿大及肺部罗音是液体过度的有用指标，若缺乏表示液肝肿大

37、及肺部罗音是液体过度的有用指标，若缺乏表示液体严重缺失体严重缺失液体复苏无效的儿童难治性休克通常需要强心药物及机械液体复苏无效的儿童难治性休克通常需要强心药物及机械通气通气不推荐羟乙基淀粉液体复苏不推荐羟乙基淀粉液体复苏液体复苏液体复苏当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（自身输液）（自身输液）注意渗漏综合症（注意渗漏综合症（Leakage SyndromeLeakage Syndrome）需同时留置需同时留置cvpcvp导管（导管（CVPCVP以及输液）和有创动脉血压以及输液）和有创动脉血压液体复苏液体复苏尽早开始静脉抗生素治疗

38、，血管通路建立前可肌注或口服尽早开始静脉抗生素治疗，血管通路建立前可肌注或口服 重度脓毒症和脓毒性休克：重度脓毒症和脓毒性休克：1 1小时内小时内初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好组织穿透力染部位有良好组织穿透力（重拳猛击）（重拳猛击）应每日评价以保证疗效、耐药、减少毒性、节约费用应每日评价以保证疗效、耐药、减少毒性、节约费用铜绿假单胞菌感染应联合治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，尽快药敏单药治疗，天，尽快药敏单药治疗，抗感染疗程抗感染疗程7-107-1

39、0天天建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗建议检测降钙素浓度帮助临床医师判定何时停用经验性抗感染治疗感染治疗有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗有严重炎症表现却无明确感染依据者不推荐抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗病因治疗病因治疗 清创和控制感染源非常关键，包括：坏死性肺炎、坏死性清创和控制感染源非常关键，包括：坏死性肺炎、坏死性筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复筋膜炎、坏疽性肌坏死、脓胸、脓肿。内脏穿孔时需修复及清洗腹腔。成人要求在明确感染灶后的及清洗腹腔。成人要求在明确感染灶后的1212小时内处理小时内处理血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除血

40、管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除克林霉素和抗毒素治疗中毒性休克综合症。克林霉素和抗毒素治疗中毒性休克综合症。静脉丙球作用不明确，合并难治性休克时可考虑使用静脉丙球作用不明确，合并难治性休克时可考虑使用艰难梭菌肠炎需肠内抗菌治疗，严重病例推荐口服万古霉艰难梭菌肠炎需肠内抗菌治疗，严重病例推荐口服万古霉素素正性肌力药正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（多巴胺不（多巴胺不再首选）再首选）米力农，左西孟坦米力农，左西孟坦使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用无益，不建议使用血管收缩药血管收缩药 首选去

41、甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时，可考虑选择首选去甲肾上腺素，去甲肾上腺素无效时，可考虑选择肾上腺素；无效采用血管加压素，肾上腺素；无效采用血管加压素，0.04ug/kg.min0.04ug/kg.min血压正常的低排高阻型休克，强心同时可使用扩血管治血压正常的低排高阻型休克，强心同时可使用扩血管治疗疗小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管动脉平均压应动脉平均压应65mmHg65mmHg（儿童尽量不低于（儿童尽量不低于55mmHg55mmHg）血管活性药物的配伍血管活性药物的配伍v高

42、排低阻：多巴胺去甲肾上腺素高排低阻：多巴胺去甲肾上腺素 v低排高阻：多巴酚丁胺硝普纳低排高阻：多巴酚丁胺硝普纳/654/6542 2 v心源性：强心、利尿、扩血管心源性：强心、利尿、扩血管v低血容量性：扩容药物低血容量性：扩容药物血管活性药物的使用必须是基于病因治疗和液体血管活性药物的使用必须是基于病因治疗和液体复苏复苏皮质类固醇皮质类固醇 脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏+心血管支持后稳定患者不用，不存在休心

43、血管支持后稳定患者不用，不存在休心血管支持后稳定患者不用，不存在休心血管支持后稳定患者不用，不存在休克时不用克时不用克时不用克时不用）氢化考的松氢化考的松 /甲基强的松龙；无需做甲基强的松龙；无需做ACTHACTH刺激试验刺激试验停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇停用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 初始治疗阶段应激剂量初始治疗阶段应激剂量(50 mg/m2/24 h)(50 mg/m2/24 h)输注；短期内逆转休克输注；短期内逆转休克需要最大需要最大50 mg/d/24 h50 mg/d/24 h持续输注持续输注使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应使用皮质类固醇历史或肾

44、上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素激量激素血制品使用血制品使用HbHb70g/L70g/L时应输红细胞悬液，时应输红细胞悬液，HbHb达达10g/L 10g/L （稳定后（稳定后7-9g/L7-9g/L）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血贫血;反对使用抗凝血酶，反对使用抗凝血酶，APCAPC淘汰淘汰输血小板指征：输血小板指征：血小板血小板101010109 9/L/L 血小板血小板10-2010-2010109 9/L/L，且出血风险较大，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血

45、小板505010109 9/L/L儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，给予血浆输注治疗。大量血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来血浆输注需同时使用利尿剂，持续肾脏替代治疗或血浆置换，来防止液体负荷超过防止液体负荷超过10%10%。小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg 平台压平台压30cmH30cmH2 2O O 容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷以防止呼气末肺塌陷 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧浓度过高或平台压过高的患者推

46、荐使用俯卧位通气氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气机械通气机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDSALI/ARDS：保护性通气策略保护性通气策略保护性通气策略保护性通气策略难治性休克难治性休克难治性休克难治性休克床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎 30-4530-45度度无创通气应用指征无创通气应用指征 轻中度轻中度型呼衰型呼衰 血流动力学稳定血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰难治性低氧血症采用肺复张手法，难治性低氧血症采用肺复张手法，P/FP

47、/F比值比值100mmHg100mmHg采采用俯卧位通气，保守的液体策略，无创通气（用俯卧位通气，保守的液体策略，无创通气（NIVNIV），建），建立撤机计划；高立撤机计划；高PEEPPEEP会引起静脉回流减少，需要更积极会引起静脉回流减少，需要更积极的液体复苏及升压药的使用的液体复苏及升压药的使用反对常规使用肺动脉漂浮导管反对常规使用肺动脉漂浮导管镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案治疗方案 尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的尽量避免使用肌松剂。早期的、脓毒症诱导的ARDSARDS和

48、和PaO2/FiO2150mmHgPaO2/FiO2150mmHg的患者可短期（的患者可短期（48h48h）使用神经肌）使用神经肌肉阻滞剂。肉阻滞剂。丙泊酚不应长时间用于小于丙泊酚不应长时间用于小于3 3岁的婴幼儿，脓毒症休克的岁的婴幼儿，脓毒症休克的患儿避免或谨慎使用依托米酯或右美托咪啶。患儿避免或谨慎使用依托米酯或右美托咪啶。脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加脓毒症休克时药物代谢减少，药物相关副反应危险增加血糖控制血糖控制婴儿糖速婴儿糖速4 46 mg/6 mg/（kg.minkg.min），新生儿），新生儿6-8 mg/6-8 mg/（kg.minkg.min）血糖水平应控

49、制在血糖水平应控制在180mg/dl 180mg/dl 胰岛素速度：胰岛素速度：0.010.05u/kg.hr0.010.05u/kg.hr 新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗新生儿和儿童输注葡萄糖需配合胰岛素治疗每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰岛素输注剂量胰岛素输注剂量均达均达稳定状态，以后每稳定状态，以后每4 4小时监测血糖小时监测血糖营养支持治疗营养支持治疗成人建议成人建议若能耐受，诊断严重脓毒症若能耐受，诊断严重脓毒症/脓毒症休克的脓毒症休克的4848小时内，给予小时内，给予口服或肠内营养，而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖口服或肠内营养，

50、而不是完全禁食或仅经静脉输注葡萄糖避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量避免第一周强制性全热卡喂养，低剂量喂养逐步加量第一周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议第一周内使用静脉葡萄糖输注和肠内营养结合喂养，不建议单独静脉营养单独静脉营养不建议对于严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营不建议对于严重脓毒症的患者使用添加特殊免疫球蛋白的营养制剂。养制剂。营养支持治疗营养支持治疗儿童建议儿童建议儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养儿童若能耐受，及早肠内营养，反之则给予肠外营养10%10%葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维持输注提供了新葡萄糖（通常是葡萄糖氯化钠溶液）维