广东安全监理用表.doc

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1、 GDAQ4201 工程安全监理方案编 制: 校 核: 审 批: 公司（公章） 年 月 日安全监理方案编制要点GDAQ4201-1一、安全监理方案的编制应根据法规、委托安全监理约定的要求，以及工程项日特点、施工现场的实际情况，明确项目监理机构的安全监理工作日标，确定安全监理工作制度、方法和措施，应具有对安全监理工作的指导性，并应根据情况的变化予以补充、修改和完善。二、安全监理方案的编制(一)安全监理方案应与监理规划同时编制完成，它是监理规划的重要组成部分。施工过程中遇施工方案有变动时，安全监理方案要动态跟进调整；(二)编制工作由总监理工程师主持，安全监理员和监理工程师参加，工程监理单位技术负责

2、人审批;(三)在第一次工地会议召开前提交送建设单位。三、安全监理方案应包括以下主要内容:(一)安全监理工作依据;(二)安全监理工作日标;(三)安全监理工作内容;(四)项日监理机构安全监理岗位、人员及工作任务;(五)安全监理工作制度;(六)初步认定的危险性较大的分部分项工程一览表和超过一定规模的危险性较人的分部分项工程(需专家论证)一览表;(七)初步认定须经监理复核安全许可验收手续的人中型施工机械和安全设施一览表;(八)初步确定须编制的专项安全监理实施细则一览表;(九)初步选定的新材料、新技术、新工艺及特殊结构防止安全事故的监督控制措施。 GDAQ4202 工程安全监理实施细则编 制: 审 批:

3、 工程项目监理部 年 月 日安全监理实施细则编制要点GDAQ4202-1一、安全监理实施细则应符合“安全第一、预防为主”的方针，要具有可操作性，并应根据情况的变化予以补充、修改和完善。二、对危险性较人的分部分项工程必须在施工开始前编制专项安全监理实施细则。三、安全监理实施细则的编制(一)安全监理实施细则山安全监理员为主编制，专业监理工程师参与，并经总监理工程师批准;(二)编制安全监理实施细则的依据:1、己批准的包含安全监理方案的监理规划;2、相关的法规、工程建设强制性标准和设计文件;3、施工组织设计；4、其他规范性文件等。四、安全监理实施细则包括以下主要内容(一)危险性较大的分部分项工程安全监

4、理工作的特点和施工现场环境状况;(二)安全监理人员安排与分工;(二)安全监理工作的方法及措施;(四)针对性的安全监理检查、控制点;(五)需进行旁站监理的部位或过程，旁站监理要求;(六)危险性较人的分部分项工程验收要求;(七)相关过程的检查记录(表)和资料目录;(八)安全监理日志要求。监理单位管理人员签名笔迹备查表GDAQ4301单位名称总监理工程师（签名）总监代表（签名）专业监理工程师（签名）专业监理工程师（签名）监理工程师（签名）专业监理工程师（签名）安全监理工程师（签名）安全监理工程师（签名）工程名称：声明：以上签名均由本人亲笔签署，如有作假，本单位愿意承担相关法律责任。 （单位公章） 年

5、 月 日安全会议纪要GDAQ4302 工程名称：会议名称会议日期会议地点主持人参加会议单位及人员、职称、职务姓名（签名）单 位职 称职 务安全会议纪要（续表）GDAQ4302-1 工程名称：会议纪要内容：（可加页）记录人（签名）： 年 月 日安全监理危险源控制表GDAQ4303 工程名称：分部分项工程工程进度危险源识别安全监理对象检查要求 备 注 安全监理员（签名）：年 月 日总监理工程师（签名）： 年 月 日 说明:分部分项工程在不同的作业时期，将存在不同的危险、有害因素，所在施工前项目监理机构应进行深入的分析和研究，对施工现场危险源加以识别、评价和控制策划，拟定在本分部分项工程不同进度期间

6、的安全监理对策和检查要求，并形成此表，以指导安全监理工作。此表可按项日或单位工程填写，安全监理对策应有针对性和可操作性。安全监理工作联系单GDAQ4304 工程名称：致：事由：内容：项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 说明：用于各方安全管理联系用。安 全 监 理 日 志GDAQ4305 工程名称：日期 年 月 日 星期 天气 上午 下午 夜间 施工内容：安全检查情况（包括旁站监理情况）：处理措施（限期整改、暂时停工、上报建设单位或有关部门）：施工单位隐患整改情况：危险较大分部分项工程安全状况：其他：安全监理员总监理工程师审阅日期年 月 日施工安全监理周报（报建设工

7、程安全监督站）GDAQ4306 项目监理机构（章）： 年 月 日安监登记号安监监督员项目名称总监理工程师建设单位项目负责人施工单位项目负责人总（分）包单位施工进度情况施工单位安全管理架松及履行职责情况特种作业人员持证上岗情况项目监理定期安检查情况施工单位落实安监站安全隐患整改指令的情况施工单位落实监理单位安全隐患整改指令的情况本周危险性较大分部分项工程安全情况其他安全状况填写人（签名）：总 监理工程师（签名）：建筑施工起重机械安装拆卸旁站监理记录表 GDAQ4307工程名称： 作业日期天气风力起重机械名称自编号型号安装位置安装类别安装 顶升加节附墙拆卸总承包单位使用单位安装拆卸单位旁站监理时间

8、、安装拆卸前是否已履行监理报审手续？有没有、安装拆卸前是否已办理告知手续？有没有、总承包单位专职安全生产管理人员到位情况： ；、使用单位专职设备管理人员、专职安全生产管理人员到位情况： ；、安装拆卸单位专业技术人员、专职安全生产管理人员到位情况： ；、安装拆卸单位安全技术交底情况： ；、安装拆卸单位特种作业人员到位情况：是否与方案相符？ 符合不符合证书与人员是否相符？ 符合不符合、安装拆卸准备情况是否符合专项方案要求？ 符合不符合、安装拆卸应急救援准备情况： ；、安装拆卸作业警戒区的设立与警戒人员到位情况： ；、安装拆卸作业执行专项方案情况：、其他：总承包单位专职安全员（签名）：使用单位专职安

9、全员（签名）：安装拆卸单位项目负责人（签名）：年月日旁站监理人员（签名）：年月日总监理工程师（签名）：审阅日期：年月日危险性较大的分部分项工程旁站监理记录表 GDAQ4308工程名称:作业日期天气风力分部分项工程名称总承包单位专业承包单位旁站监理时间 1.施工前是否已履行监理报审手续？ 有 没有 2.总承包单位专职安全生产管理人员到位况： ； 3.专业承包单位专职安全生产管理人员到位况： ； 4.安全技术交底情况： ； 5.特种作业人员到位情况：是否与方案相符？ 符合 不符合 证书与人员是否相符？ 符合 不符合 6.应急救援准备情况： ； 7.作业警戒区的设立与警戒人员到位情况： ； 8.专项

10、方案执行情况： 9.其他： 总承包单位专职安全员(签名)： 专业承包单位专职安全员(签名)： 年 月 日 旁站监理人员(签名)： 年 月 日 总监理工程师(签名)： 审阅日期 ： 年 月 日注：根据安全监理方案，进行危险性较大的分部分项工程旁站监理时填写本表。安全隐患整改通知（监理对施工单位项目部）GDAQ4309工程名称： 编号：致： （承包单位）经检查发现，施工现场存在下列安全隐患：限于 年 月 日前完成整改，并向我单位提出整改复查申请。项目监理机构（章）：总监理工程师（签名）：年 月 日签收人（签名）：签收日期： 年 月 日安全隐患整改通知回复（施工单位项目部报监理）GDAQ4310 工

11、程名称：致： （项目监理机构）我方接到编号为 的安全隐患整改通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。附：（文字资料及相片） 总承包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日 说明：回复应整改后的图片（用A4纸打印）暂时停止施工通知 （监理对施工单位项目部） GDAQ4311 工程名称：致： （承包单位） 经检查发现，施工现在存在下列安全隐患：现通知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项整改

12、工作：项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日复 工 申 请 （施工单位项目部报监理）GDAQ4312 工程名称： 编号：致： （项目监理机构）根据 年 月 日贵单位发出的“暂时停止施工通知（编号 ）”要求，工程现已整改完毕，具备了复工条件。特此申请复工，请核查并签发审查意见。附：（文字资料及相片） 总承包单位（章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日说明：回复应整改后的图片（用A4纸打印）。安全监理重大情况报告（监理报主管部门）GDAQ

13、4313编号： ：（建设行政主管部门或施工安全监督机构） 由 施工的 工程，存在下列严重安全事故隐患：我单位已于 年 月 日发出 安全隐患整改通知/ 暂时停止施工通知编号： ，但施工单位拒不 整改/ 停工。特此报告！监理单位（公章）：年 月 日签收日期： 年 月 日 签收人（签名）安全专项施工方案报审表GDAQ21103工程名称： 编号：致： （监理单位）我方已完成 安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。附： 总承包单位（项目章）： 项目负责人（注册章）： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）：

14、 总监理工程师（注册章）： 年 月 日危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表GDAQ4314 一、工程基本情况工程名称地点建筑面积结构层数层建设单位施工总承包单位专业承包单位 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别： 深基坑； 模板工程及支撑体系； 起重吊装及安装拆卸工程； 脚手架； 拆除、爆破工程； 其他危险性较大工程基本情况：二、参加专家论证会的有关人员（签名）类 别姓 名单 位（全称）学历专业职务职称手机专家组组长专家组成员建设单位项目负责人或技术负责人监理单位项目总监理工程师监理单位专业监理工程师施工单位安全管理机构负责人施工单位工程技术管理机构负责人施工单位项目负责

15、人施工单位项目技术负责人专项方案编制人 员项目专职安全生产管理人员设计单位项目技术负责人其他有关人员危险性较大分部分项工程安全专项施工方案专家论证审查表 (续表)GDAQ4314-1三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见：论证结论： 通过 修改后通过 不通过专家签名： 专家组组长（签名）： 年 月 日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附页) 专业承包单位(公章)： 施工总承包单位(公章)：项目负责人(签名)： 项目负责人（签名）：单位技术负责人(签名)： 单位技术负责人(签名)： 年 月 日 年 月 日 监理单位对修改情况的审核意见：专

16、业监理工程师(签名)： 总监理工程师(注册章)：年 月 日 建设单位对修改情况的核验意见： 项目负责人(签名)： （公章）： 年 月 日安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表GDAQ4315工程名称：致： （项目监理机构）我方已完成了 安全防护、文明施工措施费用使用计划的编制，请予以复查。附： 总（分）包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日施工单位（总包/分包）安全管理体系报审表GDAQ4316工程名称：致： （项目监理机构）我单位现己进

17、场，并将于 年 月 日正式开工，现将项目安全管理体系上报，具体内容详见附件，请审批:附：1、安全生产许可证； 2 、安全方针、日标和计划;3、项日安全管理制度； 4、项目安全生产管理人员登记表; 5、项目安全管理组织机构框架图; 6、 项目特种作业人员登记表7、 7、建筑起重机械进场计划; 8、 作业人员平安卡办理情况汇总表;9、其他。注：4、6、 8项应分别单独列表报审。 总（分）包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日施工安全防护用具、设

18、备、器材报审表GDAQ4317工程名称：致： （项目监理机构）我方于 年 月 日进场的施工安全防护用具、设备、器材如附表，质量证明文件齐全有效，经自检。符合要求，请予以核验。附：1、施工安全防护用具、设备、器材一览表(包括序号、施工安全防护用具、设备、器材名称、单位数量、自检状况等)。2、质量证明文件、检验报告、验收文件等。 总（分）包单位（项目章）： 项目负责人（签名）： 年 月 日专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师（签名）： 年 月 日总监理工程师审核意见： 项目监理机构（章）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日GDAQ4318建 设 工 程 施 工 安 全评 价 书监督编号： 工

19、程名称： 工程地点： 施工单位： 广东省住房和城乡建设厅制工 程 概 况工程名称结构层数地上 层地下 层工程地点建筑面积工程造价 万元建设单位施工单位项目负责人姓名安全生产考核合格证号施工总包单位专职安全员姓名安全生产考核合格证号施 工分包单位总包单位安全生产许可证号项目施工许可证号监理单位开工日期竣工日期施工单自评序自检日期形象进度得分其中文明施工得分序自检日期形象进度得分其中文明施工得分15263748各次评价平均分其中文明施工平均分自评等级竣工自评意见： （公章）法定代表人签名： 年 月 日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任 经济损失事故等级GDAQ4318-1GDAQ4318-2监理单位各阶段评价记录序号检查日期形象进度检查 得分其中文明施工得分评价等级备 注l2345678各次评价平均分其中文明施工平均分监理单位评价意见(公章) 专业监理工程师（签名）： 总监理工程师（签名）： 年 月 日GDAQ4318-3安监机构监督意见 评价等级：监督员： 部门负责人： 站负责人： （签名） （签名）